Presađivanje (transplantacija) organa je prenošenje organa ili tkiva od jednog živog bića na drugo ili s jednog mjesta na drugo istog organizma.
Implantacija znači unošenje mrtvog materijala.
Tkivo ili organ koji se presađuje nazivamo transplantat ili presadak.
Vrste transplantata
Autotransplantat je presadak kojemu je davatelj ujedno i primatelj. To praktično znači da presadak prenosimo s jednog mjesta na drugo istoga živoga bića (npr. kožu).
Izotransplantat je presadak čiji su davatelj i primatelj isti s obzirom na tkivne srodnosti što podrazumijeva transplantaciju između jednojajčanih blizanaca.
Alotransplantat (po starom nazivu: homotransplantat) je presadak koji se prenosi s jednog bića na drugo u istoj vrsti (npr. s jednog čovjeka na drugog), ali genetički različitih.
Ksenotransplantat (po starom nazivu: heterotransplantat) je presadak čiji davatelj i primatelj pripadaju različitim vrstama (npr. prenošenje sa životinje na čovjeka). Od životinja se čovjeku mogu presaditi konzervirani preparati (kost, različite vezivne ovojnice) koji su izgubili svojstvo da izazivaju reakciju odbacivanja. Oni služe kao most preko kojeg urasta okolno tkivo primatelja te se na taj način nadomješta manjak tkiva. Hrskavica, tetive i srčani zaliscui ne izazivaju reakciju odbacivanja pa se mogu uzeti od svinje i presaditi čovjeku. Također se može uzeti obrađena svinjska koža za privremeno prekrivanje kod opsežnih opeklina.
REAKCIJA ODBACIVANJA PRESATKA
Reakcija odbacivanja presađenog organa i tkiva je imunološki proces, dakle proces koji pokreću obrambene snage organizma. Ljudi se međusobno genetički razlikuju i svaki čovjek ima različita tkivna obilježja koja omogućuju da organizam razlikuje „svoje“ od „tuđeg“. Na tom prepoznavanju temelji se i borba protiv različitih štetnih mikroorganizama – kad tijelo prepozna stanicu koja mu ne pripada, pokreće niz reakcija kojima je cilj uništiti strano tijelo i zaštititi organizam. Na žalost, naše tijelo ne „shvaća“ da je presađeni organ ili tkivo važno za očuvanje zdravlja te reagira jednako kao i kad prepozna bakteriju ili virus. Rezultat je uništavanje presatka koje može početi odmah nakon presađivanja ili kasnije, u bilo koje vrijeme.
Lijekovi koji sprečavaju odbacivanje presatka nazivaju se imunosupresivi.
IMUNOSUPRESIVI
Kao što samo ime kaže, imunosupresivi su lijekovi koji potiskuju djelovanje imunološkog sustava i na taj način omogućuju preživljavanje presađenih organa i tkiva. Međutim, koliko god su ti lijekovi učinkoviti u zaštiti presatka, rezultat je liječenja ovim lijekovima smanjenje obrambene sposobnosti organizma te su bolesnici koji ih uzimaju skloni pobolijevanju i infekcijama.
Lijekovi koji se koriste u ovu svrhu su:
– kortikosteroidi
Kortikosteroidi su najranije korišteni lijekovi za imunosupresiju. Oni napadaju cijeli obrambeni sustav, a čini se da im je glavna akcija usmjerena na borbu protiv limfocita – jedne vrste bijelih krvnih stanica. Loše posljedice (nuspojave) liječenja kortikosteroidima su: visoki krvni tlak, „okrugli“ izgled – lice okruglo poput punog mjeseca, grba na leđima, strije, dobivanje na težini, pospješenje krvarenja iz želučanog čira, osteoporoza itd.
– Ciklosporin A
Ovaj je lijek otkriven 1972. godine i uveden je u kliničku praksu potkraj sedamdesetih godina. To je antibiotik izoliran iz jedne vrste gljive. I ciklosporin ima neželjene posljedice, a od njih je najteža i najozbiljnija oštećenje bubrega. Dnevna doza lijeka određuje se prema koncentraciji ciklosporina u krvi.
– Azatioprin
Azatioprin je jedan od prvih lijekova čija korisnost u kliničkoj praksi još nije dovedena u pitanje. Uglavnom se uzima na usta. Neželjene posljedice uzimanja azatioprina su: štetno djelovanje na koštanu srž i izazivanje prolaznog smanjenja leukocita (bijelih krvnih stanica)
PRESAĐIVANJE JETRE
Jetra je vitalni organ čovječjeg tijela bez kojeg se ne može živjeti. Cilj presađivanja jetre je ponovno uspostavljanje jetrenih funkcija u bolesnika s nepovratnim zatajenjem jetrene funkcije. Presađivanje jetre radi se osobama s teškim oštećenjem jetrenog tkiva, bilo odraslima ili djeci. Najčešće bolesti kojima je potrebno ovakvo liječenje su kod djece: nerazvijenost žučnih kanala, razni metabolički poremećaji jetre, a kod odraslih: dugotrajna nealkoholna upala jetre, virusne upale jetre i neoperabilni karcinom jetre.
Komplikacije pri presađivanju jetre su brojne i obično je taj operacijski zahvat popraćen teškim oporavkom.
PRESAĐIVANJE GUŠTERAČE
Prvo je presađivanje gušterače napravljeno 1966. S razvojem tehnike poboljšali su se rezultati i smanjili rizici postupka. Cilj presađivanje gušterače je sprečavanje nastanka komplikacija šećerne bolesti. Operacija, međutim, ne smije ugroziti bolesnikov život jer gušterača nije vitalni organ pa njezino presađivanje ne spašava bolesnikov život.
Presađivanje gušterače preporučuje se kod teške. Labilne i o inzulinu ovisne šećerne bolesti koja je povezana s dugotrajnim zatajenjem bubrega.
PRESAĐIVANJE SRCA
Srce je prvi put presađeno 1967. godine. Kandidati za presađivanje srca su srčani bolesnici kojima se više ne može pomoći lijekovima ili kirurškim zahvatom. Ograničeni su bolesnici koji uz osnovnu bolest srca imaju i visoki plućni krvni tlak, neku drugu sustavnu bolest, bolest plućnog tkiva, plućnu emboliju, teške infekcije, zatajenje bubrega i/ili jetre. Šećerna bolest više nije apsolutno ograničenje za presađivanje srca.
PRESAĐIVANJE SRCA I PLUĆA
Iako nekad nezamisliv, taj je zahvat danas realnost u liječenju nekih bolesti srca i/ili pluća. Na žalost, velik broj bolesnika ne može se podvrći ovoj operaciji jer je ponuda organa mnogo manja od potražnje. Zahvat je zasada rezerviran za središta s dugogodišnjim iskustvom u medicini jer je praćen čestim reakcijama odbacivanja presatka (osobito pluća) i čestim infekcijama.
MOŽDANA SMRT I PRESAĐIVANJE ORGANA
Nemogućnost liječenja nekih bolesti ili nemogućnost oživljavanja životno ugroženog bolesnika često ostavljaju bolesnika oštećenih organa za koje je tehnika mogla omogućiti nastavak rada tih organa, ali za neke je prestanak rada organa značio i prestanak rada života. Primjer je dugotrajno bubrežno zatajenje koje se pomoću hemodijalize može liječiti duže vrijeme, ali to liječenje ne daje trajan rezultat. Bolesniku čiji je organ mrtav preostaju dva izlaza: presađivanje organa ili smrt. Problem koji je tada postao očit jest potreba za zdravim organom iz istodobno umrlog organizma.
Definicija smrti usmjerena je na mozak bez kojeg su nemoguće sve ostale funkcije organizma. Moždana se smrt danas definira kao trajan i nepovratan prestanak funkcija svih dijelova mozga. Velika većina bolesnika koji u danom trenutku mogu postati davatelji organa leže na odjelima za intenzivno liječenje. Budući su svi ti bolesnici vitalno ugroženi, na odjelu za intenzivno liječenje provedu se odmah svi postupci oživljavanja kojima je prvenstvena zadaća održati takvog bolesnika na životu. Ako nakon svih pokušaja liječenja ti postupci ne pokazuju pozitivne rezultate, a stanje bolesnika se nastavi pogoršavati i usmjeravati liječnika na mogućnost sumnje da se radi o moždanoj smrti, tek tada se može pristupiti prvim kliničkim pregledima koji će potvrditi ili ukloniti sumnju o postojanju smrti mozga. Stoga klinički pregled samo postavlja sumnju, a dodatni pregledi pomoću tehničkih pomagala postavljaju i potvrđuju moždanu smrt.
PREGLED BOLESNIKA KOD SUMNJE NA SMRT MOZGA
Klinički pregled treba utvrditi je li kod bolesnika prisutno oštećenje mozga u tolikoj mjeri da je mozak mrtav. Stoga taj pregled treba dokazati prestanak rada mozga, a ne općenitog oštećenja živčane funkcije. Treba dokazati prestanak rada moždanih živaca, dok rad perifernih živaca ne mora biti oštećen, dapače, u takvih bolesnika mogu ostati aktivni refleksi kralješničke moždine što unosi zabunu u nepoznavatelja medicine. Klinička dijagnostika je početak postupka kojim će se definitivno i bez ikakve sumnje isključiti mogućnost života i koji neće pružiti obitelji bolesnika bilo kakvu nadu za moguće vraćanje u život. Pregledom treba isključiti mogućnost da se bolesnik nalazi u dubokoj komi pod utjecajem bolesti, alkohola ili drugih otrova, lijekova, hladnoće. Stoga u tijeku pregleda treba uzeti uzorke krvi za laboratorijske analize. Bolesnik ne smije spontano disati, niti smiju postojati ikakvi spontani udisaji ili izdisaji. Ne smiju postojati nikakvi refleksi moždanog stabla. Zjenice moraju biti široke, ali ne i maksimalno proširene. Ne smije postojati refleks rožnice ili spojnice oka. Očne jabučice ne smiju se okretati na okret ili savijanje glave i vrata. U bolesnika ne smije biti nikakvog mišićnog tonusa. Navedeni zahtjevi traže označavanje nepostojanja refleksa moždanih živaca i time nepostojanje funkcije mozga.
Svi klinički testovi moraju se provesti tri puta u roku od 6 sati. Lako se izvode bez velikih tehničkih pomagala na svakom odjelu za intenzivno liječenje. Na temelju tih podataka može se sa sigurnošću utvrditi ili odbaciti sumnja na postojanje moždane smrti.
METODE UTVRĐIVANJA MOŽDANE SMRTI
Nakon što je opisanim pregledom dokazana sumnja u postojanje mođdane smrti, treba je otkloniti ili potvrditi objektivnim dokazima kako bi se izbjegla svaka sumnja i moguća zlouporaba eventualnih neobjektiviziranih pregleda. Metode kojima se utvrđuje moždana smrt su:
– elektroencefalografija (EEG)
– selektivna cerebralna angiografija
– izotopno ispitivanje cerebralne cirkulacije, tzv. gama-encefalografija
Ako se provodi EEG, potrebna je još jedna od zadnje dvije metode.
Elektoroencefalografija temelji se na činjenici da svaka živčana stanica stvara slabe električne struje. Takvi potencijali male vrijednosti mogu se registrirati na površini glave elektrodama. Podatke mora očitati neurolog. Krivulja EEG-a koja je posve ravna može, ali ne mora biti dokaz uništenja funkcije mozga. Krivulja koja daje i najmanje podatke je uvijek dokaz da rad mozga postoji, makar u najmanjoj mjeri i da taj organizam nije moždano mrtav.
Selektivna moždana angiografija je rentgensko snimanje krvnih žila mozga koje se provodi selektvnim uštrcavanjem kontrastnog sredstva u krvne žile koje idu u mozak uz istodobno mjerenje krcnog tlaka radi isključenja mogućnosti da krv ne ide u mozak zbog niskog tlaka. Dijagnoza moždane smrti potvrđuje se samo izostankom punjenja moždanih arterija kontrastnim sredstvom.
Izotopno ispitivanje moždane cirkulacije (gama-encefalografija) je metoda ispitivanja jednokratnim intravenskim uštrcavanjem izotopne otopine uz istodobno snimanje gama-kamerom. I tijekom ove pretrage treba mjeriti tlak. Gama-encefalografija je posve pouzdana metoda dokazivanja moždane smrti, nije invazivna i ne treba je ponavljati. Slike dobivene ovom metodom pokazuju izostanak protoka krvi kroz krvne žile mozga i valjani su dokaz u postupku dokazivanja moždane smrti.
Ostale metode za dokazivanje moždane smrti:
– analiza plinova iz arterijske i venske krvi – pri čemu su, ako postoji moždana smrt, količina kisika u arterijskoj i venskoj krvi jednaki što upućuje na nedostatak cirkulacije i iskorištavanja kisika u mozgu.
– ehoencefalografija (ultrazvuk) u slučaju moždane smrti ukazuje na izostanak pulsacija krvnih žila mozga
– analiza kralješničko-moždane tekućine (likvora) pri čemu se može dokazati povećana količina tvari koje ukazuju na nedostatak kisika (mliječna kiselina, npr.) i povećani broj umrlih moždanih stanica
– evocirani somatosenzorni potencijali – kod ove se pretrage mozak podražuje izvana različitim podražajima te se na površini glave elektrodama mjeri moždana aktivnost kao reakcija na podražaj. Ovisno o vrsti podražaja (vidni, slušni,�) različiti dio mozga reagira. Kod smrti mozga – nema nikakve reakcije na podražaje.
ZAKONSKE ODREDBE O ODREĐIVANJU MOŽDANE SMRTI
Zakon traži da se za potvrđivanje sumnje na moždanu smrt provede EEG i uz to još i gama-encefalografija ili selektivna moždana angiografija.
Moždanu smrt dijagnosticira i potvrđuje komisija od najmanje dva liječnika, od kojih ni jedan ne smije biti član ekipe koja će izvesti transplantaciju.
POSTUPAK S DAVATELJEM ORGANA
Onog trenutka kada se utvrdi moždana smrt, a ne postoji zabrana za uzimanje organa, započinju postupci održavanja protoka organa koji su potrebni za presađivanje.
Potrebno je isključiti postojanje određenih bolesti kod davatelja: zloćudno visokog krvnog tlaka, bolesti bubrega uzrokovane šećernom bolesti, zloćudnih tumora, infekciju virusom hepatitisa B i HIV-a.
Nakon toga se osigurava dovoljna količina tekućine koja mora biti 20% viša od normalne. Ukoliko je potrebno, mogu se dati i određeni lijekovi koji će spriječiti zastoj cirkulacije.
Srce moždano mrtvog bolesnika kuca neovisno o cirkulaciji jer nema koordinacije između rada srca i krvnih žila budući su središta u mozgu koja reguliraju njihov rad – mrtva.
S prestankom rada mozga prestaje i regulacija tjelesne temperature pa tijelo, ako je pothlađeno, treba zagrijavati do normalnih vrijednosti.
Vađenje organa (eksplantaciju) obavlja najkompetentniji kirurg određene struke (ovoso o vrsti organa), a s izvađenim organom postupa se prema pravilima struke kako bi sačuvao svoju potpunu funkciju do presađivanja.
Na kraju zahvata vađenja organa, prekida se strojno disanje kojem je pacijent bio podvrgnut budući moždana smrt znači i prestanak spontanog disnja.
Nakon toga počinje zahvat presađivanja izvađenog organa drugom bolesniku ako se on nalazi u istom medicinskom središtu; ili transport organa u udaljeno središte.
INFEKCIJE U PRIMATELJA ORGANA
Najvažniji su uzrok smrti među primateljima organa infekcije mikroorganizmima koji su neosjetljivi na uobičajene antibiotike. Ove se infekcije javljaju u bolesnika kojima je potrebna produženo liječenje imunosupresivima. Smrtnost i obolijevanje od infekcija u novije su vrijeme smanjeni uporabom boljih antibiotika.
Uzročnici infekcija su različiti kod različitih presađenih organa. Također se razlikuju organizmi koji uzrokuju rane i kasne infekcije nakon presađivanja.
Rane infekcije obično su uzrokovane mikroorganizmima s kože ili kirurške rane, dok su kasne infekcije povezane s uzimanjem lijekova koji slabe obrambene sposobnosti organizma i mikroorganizmima koji uzrokuju infekcije samo u tih bolesnika. To su tzv. oportunistički mikroorganizmi koji se nalaze i u organizmu zdravih osoba, ali je kod njih imunološki sustav dovoljno jak da ga ne mogu ugroziti. Međutim, kada padne imunitet, ovi se uzročnici razmnože i uzrokuju bolest.
CIJEPLJENJE PRIMATELJA ORGANA I TKIVA
Osim uzimanja imunosupresiva i antibiotika, primatelj presatka trebao bi se cijepiti protiv određenih uzročnika bolesti.
Primatelje koštane srži treba cijepiti iako postoje određene nesuglasice o najboljem razdoblju za cijepljenje. Opravdano ih je cijepiti:
– pneumokoknim cjepivom (cjepivo protiv uzročnika Pneumococcus pneumoniae) 12 mjeseci nakon presađivanja, a zatim im nakon 12 mjeseci dati drugu dozu.
– Konjugiranim cjepivom protiv H. Influenzae, polisaharidnim cjepivom protiv N. meningitidis, cjepivom protiv difterije , tetanusa i inaktivirano cjepivo protiv poliomijelitisa (cijepljenje u 12., 14. i 16. mjesecu nakon presađivanja)
– Živa virusna cjepiva morbili/parotitis/rubeola mogu se dati 24 mjeseca nakon presađivanja ukoliko bolesnici više ne primaju imunosupresive i ako nemaju GVHD (imunološku reakciju presatka)
Primatelje organa treba cijepiti svim uobičajenim cjepivima te im dati velike doze cjepiva prije imunosupresije, ako je moguće, jer će tada odgovor biti bolji.
Bolesnicima koji primaju imunosupresiva svakih 6 godina treba dati ponovno pneumokokno cjepivo.
Nema raspoloživih podataka za meningokokno polisaharidno cjepivo, ali ga je vjerojatno opravdano primijeniti zajedno s pneumokoknim cjepivom.
Konjugirano cjepivo protiv H. Influenzae je provjerene sigurnosti i njegova je primjena preporučena prije presađivanja.
Primatelji organa koji ostaju na imunosupresivnim lijekovima ne trebaju primiti živa virusna cjepiva (morbili/rubeola/parotitis) nego im, ukoliko su izloženi ovim infekcijama treba dati određenu količinu zaštitnih bjelančevina (imunoglobulina).
PUTOVANJA: Bolesnici s oslabljenim imunološkim sustavom uslijed uzimanja imunosupresivnih lijekova, a koji putuju, imaju koristi od nekih, ali ne svih infekcija. Bolesnike koji putuju u područja gdje su N. meningitidis i polio česti, treba zaštititi cjepivom protiv ovih bolesti.
Novija cjepiva protiv tifusa nisu preporučljiva jer uzrokuju previše neželjenih posljedica. Živo cjepivo protiv žute groznice također ne treba primijeniti. Cjepivo protiv kolere, inaktivirano fenolom, od male je koristi.
Cjepivo protiv hepatitisa B poželjno je ukoliko je vjerojatna izloženost bolesti.
Prikladno cjepivo protiv hepatitis A također je poželjno, a ukoliko nije dostupno potrebno je uzeti zaštitne bjelančevine (imunoglobuline).
