Osnovni elementi dijagnoze
-Često dobijanje anamnestičkih podataka o hroničnoj indigestiji, kolikama ili žutici.
– Iznenadni napadi jakog bola u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili epigastrijumu, koji se ponekad širi prema desnoj skapuli ili ramenu. Nauzca i povraćanje.
– Povišena temperatura koja kasnije prelazi u vrednosti ispod normale ili stanje šoka.
– Žutica, koja se ponekad javlja kasno.
– Leukocitoza.
– Nativnim snimkom abdomena mogu se otkriti konkrementi u žučnoj kesi.
Opšta razmatranja
Oko 10% bolesnika sa kalkulusom žučne kese imaju istovremeno i kamenac u holedohusu. Ovaj procenat se povećava sa uzrastom, tako da u starijih osoba može dostići i 50%. Kamenci holedohusa obično potiču iz žučne kese mada mogu nastati i u samom holedohu. Cesto su klinički »nemi« pošto ne daju simptome sve dok ne nastane izvestan stepen opstrukcije.
Dijagnoza i lečenje
Klinički nalaz
A. Simptomi i znaci: bolesnik obično u anamnezi navodi podatke koji govore za hronični holecistitis. Pored anamneze, u prilog postojanja holedoholitijaze govore sledeći karakteristični znaci: (1) napadi bilijarnih kolika koji se periodično ponavljaju u čestim intervalima i koji su obično praćeni drhtavicom i groznicom i (2) anamneza o postojanju žutice, koja se obično pojavljuje 1—2
dana posle početka napada kolike i koja je ponekad prolaznog karaktera. U nekim slučajevima žutica se javlja nezavisno od bolova.
Postojanje žutice u bolesnika sa anamnezom hroničnog oboljenja žučne kese je snažan dokaz u prilog postojanja kamenca duktus holedohusa. Za vreme napada kolike, palpatorno može se naći osetljivost u epigastrijumu. Osim ovog, ne postoje neki drugi specifični abdominalni znaci.
B. Laboratorijski nalazi: u svih bolesnika sa klinički jasnom ili sumnjivom holedolitijazom treba ispitati funkcione testove jetre. Nalaz bilirubina u mokraći i povišenje bilirubina u serumu govore za opstrukciju duktus holedohusa. U prilog opstruktivnog ikterusa govori naročito povišenje vrednosti alkalne fosfataze u serumu. S obzirom da opstrukcija duktus holedohusa dovodi do povećanja retencije BSP, to se u ovim slučajevima ne može na osnovu ovog testa praviti
procena hepatocelularne funkcije. Produženo protrombinsko vreme počinje da se zapažaobično nekoliko dana posle prekida dovoda žuči u gastrointestinarni trakt.
U bolesnika kod kojih opstruktivni ikterus traje nekoliko nedelja dolazi do oštećenja jetre. Otuda je u tim slučajevima sve teže diferencirati na osnovu laboratorijskih nalaza opstruktivni od hepatocelularnog ikterusa.
C. Rentgenski nalaz: pomoću intravenske holangiografije obično je moguće videti holedohus i eventualno kalkulus u njemu pod uslovom da su vrednosti bilirubina u serumu ispod 5 mg% a funkcija jetre zadovoljavajuća. Ako se radi o bolesniku sa upadljivom žuticom, treba napraviti nativan snimak i tražiti senke u smislu žučnih konkremenata.
Diferencijalna dijagnoza
Najčešći uzrok opstruktivnog ikterusa je kamenac u duktus holedohusu. Odmah zatim po učestalosti dolaze karcinom pankreasa, Vaterove ampule i duktus holedohusa. U ostale, etiološki važne činioce opstruktivnog ikterusa spadaju metastaze karcinoma (najčešće iz gastrointestinalnog trakta) i lokalna invazija karcinoma žučne bešike. Diferencijalno dijagnostički važno je isključiti hepatocelularni ikterus što je relativno lako izvodljivo koristeći se anamnezom, kliničkim nalazom i rezultatima funkcionih testova jetre.
Komplikacije
A. Bilijarna ciroza: hronična, dugotrajna opstrukcija holedohusa ima za posledicu teško oštećenje jetre. Usled toga, ako se ne leci, holedoholitijaza može imati za krajnje posledice insuficijenciju jetre i portalnu hipertenziju.
B. Holangitis: u 75% bolesnika sa holedoholitijazom u žuči se nalaze bakterije od
kojih se kulturom najčešće izoluju escherichia colli, aerobacter aerogenes, streptococcus faecatis i proteus vulgaris. Sam kalkulus svojim prisustvom u holedohusu čestodoprinosi daljem oštećenju jetre a rede može dovesti do pojave multiplih apscesa jetre.
C. Hipoprotrombinemija: bolesnici sa opstruktivnim ikterusom i oštećenjem jetre mogu usled hipoprotrombinemije jako krvaviti za vreme operacije. Ako se radi o deficitu protrombina uslovljenom nedovoljnom apsorpcijom vitamina K, korisno je ordinirati jedan od sledećih preparata (u cilju postizanja što veće koncentracije leka, prednost ima parenteralno davanje):
1. Intravenski ili subkutano – ordinirati jedan od sledećih:
a. Phvtonadione (Mephvton), ordiniran u dozi od 10 mg dnevno predstavlja lek izbora kod hipoprotrombinemije izazvane nedovoljnom apsorpcijom vitamina K.
b. Menadion natrijum bisulfat (Hykinone), u dnevnoj dozi od 10 mg može se primeniti alternativno ukoliko se ne raspolaže sa napred navedenim.
2. Peroralnim putem – može se ordinirati jedan od sledećih:
a. Menadiol natrijum bisulfat (Synkayvite), dva puta dnevno po 5 mg je najpogod
niji iz grupe lekova za peroralnu primenu. Prednost mu je u tome što je hidrosolubilan i kao takav može se apsorbovati iz creva i bez prisustva žuči.
b. Menadione daje se u dozi od 5 mg, dva puta dnevno posle jela. U bolesnika sa opstruktivnitn ikterusom pored ovog leka treba vršiti nadoknadu žuči koja se sprovodi davanjem njenog ekstrakta u obliku kapsula ili tableta. U tom slučaju na svaki miligram menadiona treba dati 300 mg žučnog ekstrakta.
Lečenje holedoholitijaze
Metod izbora u Iečenju holedoholitijaze je holecistektomija i holeđohostomija.
A. Preoperativna priprema: retfco je kad neophodno pristupiti hitnoj, neodložnoj operaciji, već se obično u toku nekoliko dana napravi brižljiva klinička i laboratorijska evaluacija.
1. Ispitati detaljno funkciju jetre pomoću odgovarajućh funkcionih testova.
2. U slučaju hipoprotrombinemije, nastojati normalizovati protrombinsko vreme
parenteralnim davanjem preparata vitamina K.
3. Bolesnicima sa hipoproteinemijom i ispražnjenim depoima glikogena obezbediti ishranu bogatu u belančevinama i ugljenim hidratima a siromašnu mastima. Ovom ishra nom treba da se obezbeđi 50 kalorija i 2 grama belancevina na kilogram telesne težine.
4. Sprovoditi dodatno lečenje vitaminima, ukoliko postoji potreba.
5. Postojeći holangitis, lečiti antibioticima (na primer tetraciklinima ili kombinaci
jom penicilina i streptomicina).
B. Indikacije za eksploraciju duktus hoIedohusa: pri izvođenju operacije zbog holelitijaze treba uvek uzeti u obzir i eventualne indikacije za eksploraciju holedoha. U cilju potvrde ili isključenja holedoholitijaze najbolje je napraviti operativnu holangiografiju ubrizgavanjem kontrasta u duktus cistikus.
Indikacije za holedohotomiju su sledeće:
1. Ako preoperativno postoje simptomi i znaci koji ukazuju na holedoholitijazu kao što su: anamneza o prethodnoj ili postojećoj žutici; česti ataci bilijarnih kolika; simptomi holangita; anamneza u smislu pankreatita i nalaz senke konkrementa, opstrukcije ili dilatacije holedohusa pri intravenskoj hoIangiografiji.
2. Ako se za vreme operacije nađu promene koje govore za holedoholitijazu kao što su nalaz kalkulusa LI holedohusu pri palpaciji, proširenje i zadebljanost zidova holedoha, nalaz sitnih kalkulusa u žučnoj kesi koji mogu pasirati holedohus i najzad promene na pankreasu u smislu pankreatita.
C. Postoperativna nega:
1. antibiotici se ne daju rutinski u postoperativnom toku nakon operativnih zahva
ta na bilijarnom traktu. U toku operacije treba redovno uzeti uzorak žuči radi zasejavanja i dobijanja kulture. Ako se preoperativno ili za vreme operacije ustanovi postojanje infekcije žučnih puteva, neposredno posle operacije treba ordinirati penicilin i streptomicin ili neki od tetraciklmskih preparata dok se ne dobije rezultat kulture žuči. U daljem toku izbor antibiotika prilagoditi nala
zu kulture i antidiograma.
2. Kontrola T-drena nakon holedohotomije i eventualne ekstrakcije kalkulusa, u
cilju dekompresije u holedohus se stavlja T-dren. Po zatvaranja operativne rane, dren čvrsto fiksirati za kožu ili zavoj, pošto u protivnom može doći do nehotičnog izvlačenja koje može biti pogibeljno za bolesnika. Pojava žuči na dren neposredno po njegovom stavljanju i kontinuirano dreniranje u postoperativnom toku znače da je dren ispravno plasiran. Količina žuči koja se dnevno drenira preko drena je različita i kreće se od 100 – 1.000 ml (dnevni prošek 200^00 ml). Dreniranje žuči u količini većoj od napred iznetih vrednosti može biti uslovljeno opstrukcijom u nivou Vaterove ampule (najčešće usled edema), hipersekrecije žuči ili usled
smanjenog otpora odnosno sifon efekta T-drena.
3. Holangiografija – oko sedmog do osmog postoperativnog dana, treba napraviti
holangiograiiju instilacijom kontrasta kroz T-dren. Kontrastno sredstvo (npr. 50% Hypaque) se ubrizgava nežno i pod aseptičkim kautelama kroz T-dren, pod kontrolom rentgena sve dotle dok se ne ocrta holedohus i kontrast ne uđe u duodenum.
Pri ubrizgavanju kontrasta paziti da ne uđu mehuri gasa koji daju senku sličnu senci konkrementa, te se otuda može steći lažna predstava o postojanju holedoholitijaze. Po ubrizgavanju kontrasta napraviti serijski filmove. Ako se na holangiogramu ne nađu konkrementi u holedohu a kontrastno sredstvo nesmetano ulazi u duodenum, dren treba klemovati i ostaviti ga tako preko noći a zatim ga u toku narednog dana izvaditi. Obično po vađenju drena, na otvor ističe malo žuči u toku nekoliko dana. Pored T-drena stavlja se i običan gumeni dren lokalno u nivou žučnih puteva u cilju drenaže trbušne duplje. Počev od petog postoperativnog dana ovaj se dren postepeno skraćuje do sedmog dana kada se obično vadi.
