Skleroterapija
Skleroterapija je postupak kojim se namjerno oštećuje unutarnji sloj stijenke vene. Postupak se isključivo primjenjuje za liječenje vena malog kalibra, odnosno promjera. Neposredno poslije uštrcavanja sklerozantnog sredstva unutar lumena vene, terapeut mora upotrijebiti kompresiju na dio vene u koju je sredstvo uštrcano. Kompresija je važan dio postupka jer povišenje tlaka kojim se djeluje na venu uzrokuje spajanje unutarnje stijenke vene. Tim postupkom vena gubi svoj lumen te se ne može puniti krvlju. Upravo stoga je kompresija najvažniji dio u postupku sklerozacije vena malog promjera.
Postupak skleroterapije prvi je put opisan prije više od 100 godina i tijekom vremena postupno se usavršavao. Ovisno o tehnikama za poboljšanje skleroterapije, njegova je popularnost tijekom vremena rasla, ali je u nekim razdobljima bio i kritiziran te mu je popularnost bila znatno umanjena. Za tzv. standardnu skleroterapiju danas je najčešće u upotrebi natrijev sulfat tetradecyl (STD). Taj se sklerozant najčešće miješa sa 20 postotnom hipertoničnom otopinom i danas je najučestaliji sklerozant u upotrebi.
Posljednjih desetak godina primjenjuje se i postupak koji se naziva sklerozacija pjenom. Kod tog postupka kao sklerozantno sredstvo upotrebljava se standardni natrijev sulfat tetradecyl (STD) koji se miješa u različitim omjerima sa zrakom ili ugljičnim dioksidom te se tako proizvodi pjena za skleroziranje vena. Sklerozantna pjena uštrcava se u vene tankim injekcijskim iglama i to pod kontrolom ultrazvuka. Ultrazvučnom sondom određuje se mjesto uboda, a tijekom samog postupka prati se put širenja sklerozantne pjene unutar vene. Takvim postupkom svelikom preciznošću može se odrediti disperzija sklerozantne pjene i njime se liječe mrežičaste vene malog kalibra.
Prije postupka injekcijske skleroterapije potrebno je provesti precizna mjerenja veličine i stupnja kompresije za nabavu odgovarajućih elastično-kompresivnih čarapa. Naime, elastično-kompresivne čarape moraju se odmah poslije samog postupka postaviti na donje ekstremitete. U slučaju da su čarape neodgovarajućeg stupnja kompresije ili neodgovarajuće veličine, rezultat injekcijske skleroterapije može biti nezadovoljavajući te je postupak potrebno ponoviti.
Skleroterapija – indikacije
Posljednjih godina za liječenje varikoznih vena sve su više u upotrebi tzv. minimalno invazivni postupci. Ta vrsta postupaka podrazumijeva liječenje oboljelih vena bez zadržavanja bolesnika u bolničkim ustanovama, a bolesnici se odmah poslije primijenjenog postupka mogu aktivno kretati i izvršavati svoje radne zadatke. Upravo je skleroterapija jedan od postupaka minimalno invazivne kirurgije. Kako je skleroterapija vrlo svrsishodna, odnosno ne postoji potreba za zadržavanjem bolesnika poslije njezina provođenja, danas je taj postupak vrlo često primjenjivan. Međutim, potrebno je istaknuti da neke bolesti venskog sustava nisu pogodne za liječenje tim postupkom.
Postupak skleroterapije nije dobar za upotrebu u liječenju bolesti venskog sustava kod kojih je utvrđeno postojanje venskog refluksa na razini utoka površnog u duboki venski sustav. U slučaju postojanja venskog refluksa, valvule koje se nalaze u venama velikog kalibra su oštećene i ne mogu normalno funkcionirati, tj. poticati strujanje krvi prema srcu. Na nogama venski refluks može nastati između površinskoga i dubokog venskog sustava na razini prepone (safeno-femoralni refluks) ili na razini stražnjeg dijela koljenskog zgloba (safeno-poplitealni refluks).
Kod postojanja venskog refluksa u venama velikog kalibra upotreba skleroterapije može dati zadovoljavajuće rezultate u samo od 20 do 30 posto bolesnika. Međutim, kod postojanja venskog refluksa skleroterapija nikada ne daje zadovoljavajući rezultat. Naime, upotrebom skleroterapije za liječenje venskog refluksa, eventualni zadovoljavajući rezultat može se postići samo poslije njezine višestruke primjene, a katkad se ona mora ponoviti u više od deset navrata.Injekcijska skleroterapija katkad nije preporučljiv postupak za liječenje mrežičastih vena kod bolesnika koji boluju od kožnih bolesti, a čije su mrežičaste vene izrazito malih promjera (do 2 milimetra).
Naime, kod bolesnika s kožnim promjenama i mrežičastim venama malih promjera, injekcija sklerozantnog sredstva u lumen vene može uzrokovati pojačanu pigmentaciju kože (pojačanu smeđu boju kože). Kod takvih bolesnika tijekom liječenja i poslije injekcijske sklerozacije potrebno je dugotrajno nanošenje sredstava (kreme) za prikrivanje promjena boje kože, koja su iznimno skupa, a poslije injekcijske skleroterapije njihova upotreba mora biti dugotrajna. Upravo stoga, injekcijska skleroterapija u slučajevima promjene boje kože uz upotrebu sredstava za prikrivanje takvih promjena znatno povećava cijenu samog postupka injekcijske skleroterapije.
Skleroterapija – postupak
Prije postupka injekcijske skleroterapije potrebno je provesti precizna mjerenja veličine i stupnja kompresije za nabavu odgovarajućih elastično-kompresivnih čarapa. Naime, elastično-kompresivne čarape moraju se odmah poslije samog postupka postaviti na donje ekstremitete. U slučaju da su čarape neodgovarajućeg stupnja kompresije ili neodgovarajuće veličine, rezultat injekcijske skleroterapije može biti nezadovoljavajući te je postupak potrebno ponoviti.
Kod bolesnica koje uzimaju oralna kontracepcijska sredstva poslije postupka injekcijske skleroterapije može nastati znatna tromboza vene koja je liječena spomenutim postupkom. Tromboza je redovito popraćena promjenom boje kože, znatnom oteklinom mekih tkiva i bolovima. Kako bi se tromboza izbjegla, potrebno je zajedno s liječnikom pronaći zamjenu za oralnu kontracepciju prije provođenja postupka injekcijske sklerozacije.
Prvih tjedan dana poslije postupka injekcijske skleroterapije važno je izbjegavati dulje stajanje, što je osobito važno za bolesnike koji pri izvršavanju radnih zadataka to ne mogu izbjeći.
U tim je slučajevima potrebna liječnička preporuka za poštedu bolesnika od obavljanja takvih zadataka tijekom najmanje sedam dana.Prije postupka injekcijske skleroterapije vodootpornim sredstvom, označavaju se sve mrežičaste vene koje je potrebno sklerozirati. Za sklerozantnu terapiju mrežičastih vena promjera do 2 milimetra preporučljivo je iglom malih dimenzija uštrcati standardno sklerozantno sredstvo.
Za potrebe primjene injekcijske sklerozacije za liječenje mrežičastih vena većih promjera (širina više od 3 milimetra) preporučljivo je upotrijebiti standardno sklerozantno sredstvo koje je pomiješano u različitim omjerima sa zrakom ili ugljičnim dioksidom, odnosno primijeniti postupak koji se naziva skleroterapija pjenom. Tijekom tog postupka u venu se uvodi fleksibilna plastična igla i to pod kontrolom ultrazvuka kojim se kontrolira količina i koncentracija sklerozantnog sredstva koje se uštrcava u venu.
Prilikom postupka injekcijske skleroterapije pjenom, posebno je važno kontrolirati koncentraciju sklerozantnog sredstva. Naime, sklerozantna pjena sadrži na tisuće malih mjehura zraka koji mogu uzrokovati neželjene komplikacije.
Prema objavljenim smjernicama europskih fleboloških udruženja, nije preporučljiv unos veće količine od 10 do 15 mililitara skerozantne pjene tijekom jednog tretmana. Naime, iako se većina sklerozantne pjene zadržava u veni u koju je uštrcana, jedan dio te pjene može istjecati prema većim venama te uzrokovati znatne komplikacije. Kako bi se one izbjegle, preporučljiv volumen za jednokratnu terapijsku sklerozaciju pjenom ustanovljen je smjernicama i nije preporučljivo jednokratno uštrcavanje sklerozantne pjene u većim količinama.
Terapijski postupci poslije skleroterapije
Poslije upotrebe injekcijske skleroterapije, tretirana vena pokriva se gumenom ili pamučnom vatom te se odmah postavlja elastično-kompresivna čarapa koja je odgovarajuće veličine i stupnja kompresije koje su utvrđene prije samog postupka. Poslije postavljanja čarape, odmah je potrebno započeti s hodanjem u trajanju od dvadeset minuta te potom petnaest minuta leći i podići nogu na kojoj je učinjena terapijska sklerozacija. Poslije tog postupka bolesnik može nastaviti sa svakodnevnim aktivnostima.
Prvi tjedan poslije terapijske sklerozacije elastično-kompresivne čarape moraju se nositi tijekom cijelog dana i noći.
Osobna higijena tijela tijekom oporavka obavlja se tuširanjem, ali se elastično-kompresivne čarape ne smiju skidati. Poslije tuširanja, elastično-kompresivne čarape potrebno je osušiti sušilom za kosu.
Krajnji rezultat liječenja injekcijskom skleroterapijom ovisi o pravilnoj upotrebi elastično-kompresivnih čarapa. Upravo stoga je potrebna kontrola liječnika od dva do tri puta tijekom prvog i drugog tjedna poslije provedene injekcijske skleroterapije. Nadalje, potrebno svakodnevno provođenje vježbi za jačanje nožnih mišića koje je ordinirao liječnik.
Skleroterapija – nove tehnologije
Injekcijska skleroterapija pjenom (engl. Ultrasound Guided Foam Sclerotherapy – UGFS) uz upotrebu ultrazvuka najnoviji je postupak liječenja mrežičastih vena sklerozantnim sredstvima. Djelovanje sklerozantnog sredstva istovjetno je i kao kod standardne terapijske sklerozacije, tj. dolazi do sljepljivanja stijenke mrežičastih vena te one ne mogu propuštati krvnu struju.
Novost u tom postupku je mogućnost ultrazvučne kontrole širenja sklerozantne pjene kroz mrežičaste vene. Mogućnost kontrole širenja sklerozantne pjene unutar vene povećava sigurnost bolesnika, jer se može spriječiti njezino neželjeno širenje u vene velikog promjera. Upravo stoga mogućnost nastanka neželjenih komplikacija kao što su moždani udar ili duboka venska tromboza svedena je na minimum. Nažalost, do danas nije objavljena niti jedna važna klinička studija koja uspoređuje rezultate i komplikacije konvencionalne kirurške metode liječenja bolesti vena i injekcijsku skleroterapiju pjenom uz upotrebu ultrazvuka (UGFS).
Injekcijska skleroterapija pjenom uz upotrebu ultrazvuka (UGFS) pokazala se do danas kao postupak koji bi mogao imati velike prednosti u usporedbi s konvencionalnom injekcijskom skleroterapijom.
Međutim, postoje velike nepoznanice u postupku pripravljanja pjene za sklerozaciju. Nije razjašnjeno je li bolje načiniti sklerozacijsku pjenu miješanjem zraka ili pak ugljičnog dioksida sa standardnim sklerozantnim sredstvom, niti je razjašnjeno li bolje uštrcavati sklerozacijsku pjenu upotrebom standardnih igala malog promjera ili je pak potrebno upotrijebiti silikonske igle. Zbog tih je nepoznanica postupak injekcijske skleroterapije pjenom uz upotrebu ultrazvuka (UGFS) još uvijek rijetko u upotrebi u ambulantnoj minimalno invazivnoj venskoj kirurgiji.
Komplikacije poslije skleroterapije
Prema podacima vodećih znanstvenika studija, mogućnost nastanka komplikacija poslije terapijske sklerozacije iznose od 1 do 2 posto. Kao najčešća komplikacija opisuje se postojanje lokalne alergijske reakcije kože, koja nastaje na mjestu unošenja sklerozantne tekućine. Opisuje se i mogućnost nastanak moždanog udara, iako je ta komplikacija opisana u samo dva slučaja u znanstvenoj literaturi u posljednjih dvadeset godina. Za sprečavanje nastanka moždanog udara nužno je pridržavati se davanja preporučenog volumena i koncentracije sklerozantnog sredstva (od 10 do 15 mililitara).
Prva dva tjedna poslije terapijske sklerozacije bolesnici mogu na mjestu uboda imati pojačanu osjetljivost ili pak osjećati nelagodu i tvrdoću.
Postoji li na mjestu terapijske sklerozacije prekomjerno crvenilo, oteklina kože ili pojačana osjetljivost, bolesnici se trebaju više odmarati u ležećem položaju s blago podignutim stopalima iznad razine koljena. Upotrebom elastično-kompresivnih čarapa zadovoljavajuće kompresije, te komplikacije moraju nestati dva tjedna poslije sklerozacije. Kod pojave opisanih komplikacija preporučljivo je da liječnik koji je učinio terapijsku sklerozaciju svaki dan tijekom dva tjedna ambulantno kontrolira bolesnika.
Poslije terapijske sklerozacije na mjestu uboda igle može nastati promjena boje kože. Koža postaje smeđa, ali s vremenom ta promjena spontano nestaje. Jedna od rijetkih komplikacija poslije terapijske sklerozacije je i pojava otvrdnuća vene koja je sklerozirana. Naime, vena je ispupčena iznad razine kože, koža je oko vene zadebljana i bolna na dodir. Ta komplikacija nastaje kada je terapijska sklerozacija učinjena kod vena velikog kalibra (promjera većeg od 3 milimetra) te je došlo do stvaranja krvog koaguluma unutar lumena vene. Ta komplikacija nije opasna, a tvrdoća vene spontano nestaje za tridesetak dana poslije terapijske sklerozacije.
U vrlo rijetkim slučajevima na mjestu uboda igle može nastati ulkus kože (oštećenje površinskog i dubokog dermisa). Ta komplikacija nastaje kada se sklerozacijsko sredstvo uštrca u okolna tkiva vene, a ne u sam lumen vene. Učestalost nastanka te komplikacije znatno se smanjuje kada je koncentracija sklerozirajućeg sredstva manja.
Vrlo rijetka, ali opisana komplikacija poslije terapijske skleroterapije je i nastanak duboke venske tromboze. Nastanak te komplikacije može se spriječiti upotrebom preporučljive koncentracije i volumena sklerozantnog sredstva.
