Diabetes mellitus je sindrom koji nastaje zbog nedostatka inzulina. Njegove osnovne karakteristike su poremećaj u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina, te u vezi s tim energetski disbalans u organizmu. Klasificira se uopće u tri osnovna entiteta:
- § Tip I – insulin ovisni diabetes (IDDM insulin dependent diabetes mellitus)
- § Tip II – insulin neovisni diabetes (NIDDM non insulin dependent diabetes m.)
- § sekundarni diabetes.
U djece i omladine javlja se uglavnom Tip l (IDDM). Počinje najčešće do 18. godine života pa se naziva i juvenilni diabetes.
Za IDDM tipični su: hiperglikemija-slučajni uzorak > 11 mmol/l, glikozurija i ketonurija.
Epidemiologija
Učestalost IDDM varira geografski, mada je posljednjih decenija uopće, u porastu. U dojenačkoj dobi bolest je izuzetno rijetka. Prvi pik incidence je u dobi 5-8 godina, te odgovara polasku u školu i povećanoj ekspoziciji infektu, a drugi pik se poklapa sa početkom puberteta. Kod djevojčica to je dob 10-12 godina, a u dječaka 12-14 godina. Sezonski porast incidence je u hladnim godišnjim dobima (virusne infekcije). Učestalost je veća kod djece koja nisu dojena ili su dojena kraće od 3 mjeseca.
Etiologija i patogeneza
Osnovni uzrok IDDM je manjak inzulina koga proizvode β ćelije Langerhan-sovih otočića pankreasa. Tipična lezija je insulinitis koji se vidi u ranim fazama bolesti a patohistološki se prezentira limfocitnom infiltracijom. U kasnijim fazama bolesti dolazi do potpune destrukcije β ćelija. Svi ovi procesi pretječu supklinički a bolest se klinički manifestuje tek kada je uništeno 85-90% β ćelija.
Sklonost za IDDM je genetski uslovljena. Osnovni gen koji predisponira IDDM lociran je na kratkom kraku 6 kromosoma i poznat je kao HLA Što osim genetske predispozicije inducira njegovu pojavu predmet je naučnih rasprava i istraživanja. Do sada je dokazano da trigger faktor mogu biti virusne infekcije (Mumps, Coxsa.ckie, Rubeola), skorašnji stres te ekspozicija toksinima.
Dokaz za autoimunu osnovu nastanka IDDM je da se u 80-90% novootkrivenih pacijenata nađu cirkulirajuća antitijela na vlastite ćelije β otočića tzv. ICA (islet cell antibodies). Pretpostavka slijeda događaja u nastanku IDDM (Botazzo i sur., 1991.)
Patofiziologija
Bez inzulina nema aktivnog transporta glukoze osnovnog energentau ćelije svih organa i tkiva (osim mozga koji je insulin neovisan organ). Glad za glukozom u ćelijama ostalih insulin ovisnih tkiva, od kojih najveću masu čine jetra, mišići i masno tkivo, kompenzira se glikogenolizom i glikoneogenezom. Povišen je i nivo inzulinu kontraregulatornih hormona: kateholamina, glukagona, hormona rasta i kortizola. Nivo glukoze u krvi raste ali je ona nedostupna ćelijama. Kada ŠUK (glukoza u krvi) raste iznad 9-10 mmol/l, bubrežni prag se premaši te se izlučuje urinom glukoza-glikozurija.
Glukoza povlači vodu i elektrolite osmotskim putem. Dijete puno mokri – poliurija -a kod manje djece javi se čak i sekundarna enureza. Pacijent jako žeđa – polidipsija – te puno prije tečnosti.
Koža i sluznice suhi, obrazi zažareni tkiva i ćelije dehidriraju.
Mlađa djeca obično u pretkliničkoj fazi bolesti slabije jedu, a starija jedu velike količine hrane-polifagija, ali mršaju jer je organizam u energetskom kolapsu.
Aktiviraju se alternativni putevi proizvodnje energije, posebno iz masti. Lipolizom se proizvode velike količine acetil CoA koji ide u sintezu keto tijela: aceton, acetosirćetna i βoksibuterna kiselina. Ketonemija, ketonurija i acidoza su rezultat velike količine acetonskih tijela. Aceton se osim urinom eliminiše i u izdahnutom zraku te se oko pacijentaširi karakterističan zadah na trulo voće.
Acidoza koja je ovdje metabolička respiratorno se kompenzuje produbljenim i ubrzanim disanjem –Kussmaulovo disanje.
Velika koncentracija ketona može podražiti peritoneum te se pacijenti pored mučnine i povraćanja žale na bol u trbuhu – diferencijalno dijagnostički akutni abdomen.
Moždane ćelije su veoma osjetljive na sve ove negativne uticaje te kao krajnji ishod može nastati poremećaj svijesti – koma.
NPR: prosječno zdravo 10-godišnje dijete ima kalorijski unos 2000 kcal/24h, od čega 50% potječe iz ugljenih hidrata. Razvojem dijabetesa dnevni gubitak vode je oko 5 litara a glukoze 250 grama što je 1/2 ukupnog kalorijskog dnevnog unosa. Zato uprkos povećanom unosu vode i hrane, a zbog nemogućnosti utilizacije te hrane i neprekidnog gubitka vode, dijete mrša i dehidrira.
Klasični simptomi bolesti su:
- § poliurija,
- § polidipsija,
- § polifagija,
- § gubitak tjelesne mase.
- § Kod djevojčica prvi znak bolesti nekad može biti mikotični vulvovaginitis, a kod djece u pubertetu, piogene infekcije kože.
Klinički tok bolesti
Period od prvih znakova bolesti do postavljanja dijagnoze traje najčešće 2 nedjelje do 1 mjesec. Dijagnoza se rijetko postavlja slučajno (prilikom sistematskih pregleda ili preoperativno).
U prvoj fazi akutnog metaboličkog poremećaja
- § kod 50% djece, nalazi se teža ketoacidoza koja se treba liječiti intravenskom terapijom,
- § 40% djece dolazi sa više ili manje izraženom glikozurijom i ketonurijom bez ketoacidoze,
- § a 10% djece ima samo povišen ŠUK uz glikozuriju, bez težeg metaboličkog poremećaja.
Gotovo 90% novootkrivenih IDDM pacijenata ulazi u fazu remisije tzv. medeni mjesec (honey moon) i to unutar 2-3 mjeseca nakon postavljanja dijagnoze. Potrebe za inzulinom se smanjuju. Ova faza traje nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci.
Proces autoimune destrukcije β-ćelija postepeno napredujete nakon uništenja svih ćelija nastupa faza totalnog dijabetesa, u kojoj je nedostatak endogenog inzulina apsolutan. Potrebe za inzulinom se povećavaju.
Dijagnoza
Temelji se na karakterističnim kliničkim znakovima bolesti – hiperglikemija uz glikozuriju.
Oralni glukozotelerans test radi se samo kod djece kod koje znakovi bolesti nisu jasno izraženi, te kod djece koja su jako opterećena porodičnom anamnezom. Standardna doza glukoze koja se daje natašte prilikom izvođenja OGTT je 1,75 grama/kg tjelesne mase (ne više od 75 grama ukupno), a djeci ispod tri godine daje se nešto veća količina i to 2,5 grama glukoze na kg tjelesne mase. Nivo glukoze se mjeri 0, 30, 60, 90 i 120 minuta nakon testa a nekada i nakon 180 minuta.
O endogenoj sekreciji insulina posredno saznajemo putem koncentracije C-peptida u cirkulaciji i urinu. C peptid nastaje cijepanjem proinzulina na C peptid i inzulin, te je koncentracija C peptida ekvimolarna količini secerniranog inzulina.
Određivanjem gena HLA sistema uz određivanje titra ICA utvrđujemo porodičnu sklonost.
Liječenje
Da bi se spriječile akutne i kasne komplikacije, cilj terapije je održavanje nivoa glikemije natašte u rasponu 3,3-6,6 mmol/l, a postprandijalno < 10 mmol/l. Osnovni segmenti terapije su:
- § inzulinoterapija,
- § dijeta te
- § fizička aktivnost uz
- § kontinuiranu edukaciju pacijenata i roditelja.
Inzulinoterapija – kod djece i omladine se zbog kontinuirane, doživotne inzulinoterapije korise isključivo tzv. humani inzulini, dobiveni genetskim inženjeringom. Oni su po svom aminokiselinskom sastavu identični ljudskom insulinu a maksimalno prečišćeni, bez tragova stranih proteina tako da su nus pojave rijetke.
Vrsta inzulina | početak djelovanja (u satima) | maksimum djelovanja (u satima) | ukupna dužina djelovanja (u satima) |
| kristalni bistri (Actrapid, Homorap) | 1/2 | 1-5 | 6-7 |
| mutni (Monotard, Homolons) | 2 | 6-12 | 16-20 |
Kod mlađe djece i novootkrivenih IDDM pacijenata koristi se shema dvokratne inzulinoterapije – apliciranje špricom – u 07h i 19h. U oba termina kombinuje se bistri i mutni inzulin.
- § Jutarnja doza je 2/3 ukupne doze a od toga je 2/3 mutnog a 1/3 bistrog inzulina.
- § Večernja doza je zbog odmora 1/3 od ukupne doze, a istog odnosa bistrog i mutnog inzulina.
Doza u prosjeku iznosi 0,5-1 IJ/kg/TT, s tim što je u remisiji manja, u fazi totalnog dijabetesa se povećava, kao i u pubertetu, zbog djelovanja inzulinu kontraregulatornih hormona.
U periodu adolescencije doza inzulina se ustali na 0,8 -1 IJ/kg/TT.
Danas je najveći broj djece i omladine na intenzificiranoj inzulinoterapiji tzv. penkalo. Na ovaj način postiže se bolja regulacija glikemije, a time je i učestalost kasnih komplikacija rjeđa.
Bistri inzulin se aplicira prije 3 glavna obroka a mutni jedanput prije spavanja. U fazi istraživanja je aplikacija inzulina pomoću posebnih inzulinskih pumpi
Dijeta – prehrana dijabetičnog djeteta odgovara optimalnoj prehrani zdravog djeteta, jer je normalna, ali kontrolirana po kalorijskom i kvalitativnom unosu, te je ravnomjerno raspoređena u obrocima za dijete odgovarajuće dobi. Omogućava normalan rast i razvoj djeteta. Izbjegavaju se brzogorući ugljeni hidrati (šećer, slatkiši, slatka pića i slatko voće). Kalorijske potrebe odrede se prema uzrastu djeteta idealne težine i to:
- § kcal/dan = 1000 + (100 x dob u godinama)
- § kcal/kg tjel mase = 90 – (3 x dob u godinama)
- § kcal/dan = kcal/kg tjel. mase x tjel. masa u kg.
Dijeta je sastavljena tako, da se
- § 50-55% energetskih potreba zadovoljava iz ugljenih hidrata,
- § 30-35% iz masti a
- § 15% iz bjelančevina
Namirnice se prema uputama Američkog udruženja za dijabetes (ADA) svrstavaju u 6 grupa i to
- 1. mlijeko i zamjene,
- 2. povrće i zamjene,
- 3. voće i zamjene,
- 4. kruh i zamjene,
- 5. meso i zamjene,
- 6. masnoće i zamjene.
Jelovnik se sastavlja prema tačno određenim uputama ne samo za kalorijski unos nego i za broj obroka a u ADA jedinicama je izražena količina hrane iz ovih grupa za svaki obrok. Za pacijente na dvokratnoj insulinoterapiji jelovnik se sastoji od 6 obroka koji su određene količine i sastava hrane a uzimaju se uvijek u isto vrijeme, te se poklapaju sa pikovima djelovanja inzulina.
Intenzificirana terapija daje veću slobodu u terminima obroka (3 glavna) uz odgovarajući kalorijski i kvalitativni unos hrane.
Tjelesna aktivnost – je neizostavan dio terapije i sprovodi se svakodnevno, ali okolina mora da bude upoznata sa bolešću djeteta, i opasnošću od hipoglikemije. Preporučuju se potrošni sportovi, s tim da prije intenzivnog treninga treba dati 10-15 grama ugljenih hidrata koji se odbiju od ukupnog kalorijskog unosa.
Edukacija djece i roditelja je uz optimalno provođenje prethodnih segmenata terapije neophodna za postizanje dobre kontrole bolesti. Proces edukacije je kontinuiran i počinje od prvog kontakta sa pacijentom i traje cijeli život. Već od 7. godine starosti djeteta počinje obuka za samostalno sprovođenje terapije i samokontrole.
Od početka bolesti pacijenti vode dnevnik samokontrole u koji se upisuju doze inzulina koje se svakodnevno, posebno kod mlađe djece, koriguju na osnovu rezultata urinarnog monitoringa (4 x dnevno), te kontrole glikemije.
Obzirom na veću osjetljivost prema infektu kao i vremenom slabiju perfuziju okrajina veliku pažnju treba posvetiti ličnoj higijeni, njezi stopala kao i njezi mjesta aplikacije inzulina.
Procjena metaboličke kontrole radi se, svakih 1-3 mjeseca. Sastoji se od:
- § uvida u dnevnik samokontrole,
- § određivanja glukoze u 24 satnom urinu – loša glikozurija>20g –
- § regulacija bolesti i određivanja SUK-a svaka 3 sata – dnevni profil glikemije.
- § procenat glikoliziranog hemoglobina (HbA1c), koji nam daje uvid o srednjoj glikemiji u posljednja 2-3 mjeseca.
- § Svakih 6 mjeseci određuje se titar antiinsulinskih antitijela,
- § jedanput godišnje radi se lipidogram, zatim
- § procjena statusa tireoidnih hormona uz obavezno određivanje titra antitireoidnih antitijela zbog velike incidence pridružene hipotireoze takođe autoimune geneze.
- § Godišnje se takođe rade okulistički pregled, te EMG (elektromiografija) i procjena funkcionalnog statusa bubrega. Kod pacijenata sa čestim hipoglikemija radi se EEG (elektroencefalografija).
Prilikom svake posjete liječniku treba odrediti tjelesnu masu (po mogućnosti na istoj vagi) a dva puta-godišnje tjelesnu visinu.
Mauriac-ov sindrom – Pacijenti koji mjesecima i godinama primaju nedovoljne doze insulina pokazuju zaostatak u rastu, hepatomegaliju, kušingoidan izgled i zaostatak u spolnom razvoju.
Akutne komplikacije
Hipoglikemija – česta je komplikacija pacijenata sa IDDM. Simptomatologija se javlja pri individualno različitim vrijednostima glikemije, ali najčešće na 2,2 mmol/l i niže. Najvažnije je na vrijeme uočiti simptome: znojenje, slabost muskulature, umor, osjećaj hladnoće, glad, glavobolja, nesvjestica, promjene ponašanja te na koncu gubitak svijesti i koma.
Treba brzo reagirati davanjem 10-15 grama ugljenih hidrata per os ako je dijete svjesno ili 1 mg glukagona, a ako je dijete bez svijesti hitno transportovati u medicinsku ustanovu.
Acetonurija – može biti udružena sa glikozurijom i ukazuje na nedostatak inzulina. Može se javiti i zbog gladovanja, a u tom slučaju ŠUK je nizak a glikozurija negativna.
Dijabetična ketoacidoza – može biti prva manifestacija bolesti, ali se javlja i prilikom infekta, te grešaka u inzulinoterapiji i ishrani pacijenta. Kliničkom slikom dominira:
- § povraćanje,
- § dehidracija,
- § Kussmaulovo disanje,
- § bol u trbuhu te
- § pomućenje svijesti – koma.
- § Glikemija prelazi 16,6 mmol/l,
- § pH je niži od 7,25, a
- § bikarbonati niži od 15 mmol/l.
Terapiju
Prvo započeti rehidracijom pacijenta.
- § Koristi se fiziološka otopina i to u količini od 15 ml/kg tjel. mase u prvom satu, a zatim 7 ml/kg/TT, sljedećih 11 sati, rukovodeći se u ovom periodu prije svega stepenom dehidracije.
- § Kada glikemija padne ispod 16,6 mmol/l fiziološka otopina se zamijeni Glucosalinom, a
- § kada glikemija padne ispod 11,1 mmol/l daje se otopina 5% Glucosae.
Inzulinoterapiju početi
- § odmah, aplikacijom 0,1 I.J./kg bistrog inzulina intravenski, a zatim nastaviti aplikacijom 0,1 I.J./kg bistrog inzulina na sat, koji se stavlja u infuzionu otopinu.
- § Kada glikemija padne ispod 16,6 mmol/l doza insulina se smanjuje na 0,05 I.J./kg/sat, aplicirano na isti način, a
- § najdalje kada glikemija padne na 11,1 mmol/l insulin se aplicira supkutano u četiri doze (svakih 6 sati) i to po 0,025 i.j./kg.
Doza se koriguje svaki put prema vrijednostima glikemije i glikozurije. Nakon stabilizacije, za 2-3 dana prelazi se na klasičnu dvokratnu insulinoterapiju kombinacijom bistrog i mutnog insulina. Ako je pH ispod 7,15 treba polagano korigovati acidozu otopinom bikarbonata, ali se nikad ne daje cijela, po formulama izračunata količina zbog mogućih komlikacija u smislu edema mozga i intrakranijalnog krvarenja. Već u 2. ili 3. satu terapije u infuzionu otopinu dodaje se kalijum, a nakon prestanka parenteralne terapije daje se peroralno uz kontrolu kalemije.
Ishrana počinje
- § 6-8 sati nakon početka terapije a po prestanku povraćanja i to malim količinama tekućine i zaslađenog čaja, te soka od mrkve i paradajza ili naranče.
- § Sljedeća 2 dana pacijent se hrani na 6 sati (voćni sok, mlijeko, bujon, banana) uzimajući 1/2 potrebnog kalorijskog unosa.
- § Četvrti dan se daje regulirana dijabetična prehrana sa punim potrebnim kalorijskim unosom.
Somogy-jev fenomen – je komplikacija hroničnog predoziranja insulina. Smjenjuju se epizode hipo i hiperglikemije uz pojavu ketonurije. Terapija je postepeno smanjivanje doze insulina.
Kasne komplikacije
Prognoza bolesti ovisi prvenstveno o razvoju kasnih komlikacija. To su:
- § Mikroangiopatije koje se manifestuju na malim krvnim sudovima bubrega (nefropatija), retine (retinopatija) te nerava (neuropatija);
- § Makroangiopatija tj. promjene na velikim krvnim sudovima.
Uočeno je da se kod dobro regulirane glikemije kasne komplikacije rjeđe pojavljuju, a ako se i pojave onda im je progresija sporija.
U osnovi svih kasnih komplikacija je štetan efekat dugotrajne hiperglikemije na tkiva. Povećana je glikozilacija proteina, a aktivira se i poliolski put abnormalnog metabolizma glukoze pri čemu nastaje veoma toksični alkohol sorbitol. Hemodinamski poremećaj karakterističan je za dijabetes, a ujedno i doprinosi formiranju angiopatije.
Hiperlipidemija kao predmet loše metaboličke kontrole značajan je faktor u nastanku aterosklerotičnih promjena na krvnim sudovima. Obzirom na autoimunu osnovu IDDM nisu rijetke ni druge, posebno endokrine autoimune bolesti npr. hipotireoza.
Heiropatija je kasna komplikacija čiji se početak uočava još u dječijoj dobi. Karakteriziraju je kontrakture interfalangealnih zglobova prstiju šaka a počinje na zglobovima malog prsta.
Adekvatno tretiran IDDM djece i omladine nije više tako zastrašujuće oboljenje niti prepreka za normalan rast i razvoj. Zahvaljujući vrlo sofisticiranom načinu terapije i kontrole pacijent može da ima kvalitetan život te da doživi za njegovu sredinu prosječnu životnu dob.
