Prelom kostiju nastaje usled dejstva sila na kost jače od njene čvrstoće, dolazi do prekida kontinuiteta koštanog tkiva kao i do prevazilaženja granica njegove prirodne elastičnosti.
Anatomska struktura koštane komponente ima velik značaj u pravilnom sagledavanju traumatskih povreda sportista. Kosti imaju osnovnu potpornu ulogu u lokomociji organizma. Čovečiji skelet ima 206 kostiju. Kosti se sastoje od ćelija osteocita i međućelijske supstance (matriks) koja je kalcificirana u matriksu. Osnovna supstanca je kolagen koja je prožeta krečnim solima. U svom sastavu kosti sadrže 25% vode, 35% belančevina i 45% minerala. Od hemijskih materija u kostima se nalaze kalijum, magnezijum, jod, gvoždže i hlor.
Razlikujemo tri vrste kostiju: duge, kratke i plosnate. Intenzitet rasta kostiju kod muškaraca je najizraženiji u periodu od 12. do 15. godine, a kod devojčica od 11. do 14.godine.
Vrste preloma
Prelomi se dele na otvorene i zatvorene:
* Otvoreni prelomi – u direknom su kontaktu sa spoljašnom sredinom, i u praksi su teži za lečenje i oporavak.
* Zatvoreni prelomi – nisu u kontaktu sa spoljašnom sredinom, javljaju se na ekstremitetima, lakši za lečenje.
Prelomi mogu biti: prosti i složeni
* Prosti – naprsnuće kostiju ( fisure) bez odvajanja prelomljenih segmenata. U ovu grupu spadaju i prelomi kod kojih postoje odvajanje i dva fragmenta, ali u osnovi su u kontaktu sa bazom sa mogućnošću manje dislokacije ili često bez nje.
* Složeni – obično prelomi na dugim kostima ekstremitetima takozvani segmentarni prelomi karakteristični po lokalizaciji lezija na više mesta, a sama repozicija je otežana.
Prelomi mogu biti: potpuni i nepotpuni
* Potpuni prelomi – su oni prelomi kod koji je kost potpuno prelomljena u celom obimu,
* Nepotpuni prelomi – su oni prelomi gde je kost delimično prelomljena, a tu spadaju još i pukotine, fisure i infrakcije.
Prema dejstvu sila, prelomi mogu da budu
* Fleksorno ekstenzorni – prelomi nastali usled prekomerne sile savijanja,
* Torzioni (prelomi uvrtanja) – nastaju usled sukobljavanja dveju sila uvrtanja koje deluju na dva okrajka ili segmenta, a izazivaju prskanje kosti u obliku spirale,
* Avulzijski prelomi – najčešće nastaju na pripojima mišića usled dejstva sile otrgnuća, zbog snažne kontrakcije muskulature koja prelazi fiziološke granice najviše ga srećemo u praksi kod sportista.
Terapija ne zahteva imobilizaciju, mirovanje treba sprovesti nekoliko dana, a zatim nastaviti sa kretanjem do granice bola. Retke su hiruške intervencije kod avulzijskih fraktura (koleno, peta, nadlaktna kost),
* Smicaoni prelomi – nastaju usled dejstva dveju sila u horizontalnoj osnovi ali u različitim pravcima, i dolazi do tkz. smicanje fragmenata,
* Dinamički prelom – dejstvo direkne sile ili eksplozije,
* Zamorni prelomi – nastaju najčešće usled prenapregnutosti koštanog tkiva u tački maksimalnog opterećenja poznate kao „marš frakture“.
Prema pomeranju fragmenata kod preloma, razlikujemo dislokacije:
* Ad latus – u širinu,
* Ad longitudineum – u dužini,
* Ad axin – po osnovi poremećaja,
* Ad periferiam – u smislu rotacije: cum contractione, cum distractione, cum implantatione
Fiziološko zarastanje preloma posle dobre repozicije i imobilizacije ima dobru prognozu. Težina preloma kostiju direkno odlučuje o brzini regeneracije. Posle nekoliko meseci ili godina nema tragova preloma na radiološkom pregledu. Sam proces okoštavanja prolazi kroz četri faza i to: prva faza hematom, druga faza organizacija hematoma, treća faza stvaranje kalusa, četvrta faza rekonstrukcija kalusa:
kostPrva faza (hematom) – posle preloma dolazi do izliva krvi iz pokidanih krvnih sudova iz okolnog tkiva. Usled spazma pritiska i kontrakcije mišića dolazi do zaustavljanja krvarenja. Počinje proces taloženja zgrušane krvi (hematom) i taloženje fibrina. Sam pritisak podstiče pokosnicu i drugih delova kostiju na proliferativne ćelije.
Druga faza (organizacija hematoma) – ćelije bujaju usled traumatskog zapaljenja, paralelno sa ovim procesom dolazi do razlaganja koštanog tkiva – osteoklazija. Osteoklasti zaravnjavaju fragmente i deluju do kraja zaraštavanja. Ćelije koje su urasle stvaraju vezu između fragmenata i time se završava druga faza.
Treća faza (stvaranje kalusa) – dolazi do resorpcije ostatka hematoma, pojavljuju se kolagena vlakna, a tkivo između fragmenta postaje osteoid. Pri kraju treće faze dolazi do deponovanja kalcijumovih soli i fosfora između kolagenih vlakana, i nastaje koštani kalus. Najvažnije u ovoj fazi je imati dovoljnu količinu kalcijuma u organizmu, kako bi se soli kalcijuma deponavali između kolagenih vlakana, u protivnom okoštavanje ide patološkim tokom i ne postoji čvrstina kalusa.
Četvrta faza (rekonstrukcija kalusa) – kalus dobija na čvrstini, ali njegov oblik je još u vidu prvobitnog hematoma, i potrebno je dosta vremena da se suvišni kalus izgubi. Ako se fragmenti udaljavaju jedan od drugog stvara se rskavičavo tkivo transformacijom vezivnog u koštano tkivo. Pravilnim položajem fragmenata transformacije se vrše iz minimalne količine rskavičavog tkiva. Ova faza se odlikuje i stvaranjem krvnih kapilara i koštane gredice, a kost dobija funkcionalnu sposobnost. Kalus se rukom pipa kao zadebljanje, a radiografski se to ne potvrđuje.
Zarastanje pršljenova, butne kosti i karlice traje oko 12 nedelja. (kod mladih, proces zarastavanja je brži nego kod starijih), tibia zarasta za 8 nedelja, kosti podlakta za 6 do 8 nedelja, ključna kost, fibula, i metatarzalne kosti zarastaju od 4 do 6 nedelja. Metakarpalne kosti i kosti falange od 3 do 4 nedelja, rebra za 4 do 6 nedelja.
Klinička slika
Najvažnije je dobro uzeti anamnezu nastanka povrede, utvrditi trenutno stanje povređenog i odrediti prioritet zbrinjavanja, pregledati i ostale ekstremitete i obavezno uzeti labaratorijske analize. Prelom se karakteriše: bol, deformacija, patološka pokretljivost, krckanje, gubitak funkcije. Kod svake sumnje na bilo koju vrstu teže povrede kod sportiste obavezno uraditi: transport u medicinsku ustanovu, radiografski nalaz.
Lečenje preloma – konzervativno i operativno
Konzervativno lečenje
Imobilizacija, fizikalni tretman počinje odmah od nastanka preloma i to magnetno – impulsnim poljem u cilju formiranja kalusa, a nakon desetak dana (u zavisnosti od preloma) uključuju se interferentne struje i statičke kontrakcije, kao i očuvanje trofike imobilisanih mišića. Po skidanju gipsa, počinje se sa primenom hidro – kinezi terapije, (samo aktivne vežbe, pasivne vežbe ne treba sprovoditi sve dok kalus nije solidan i dok nismo sigurni da nije nastupila slabost koštanog sistema) elektroterapijom, kao i ostale procedure, a u cilju brzog oporavka i vraćanja sportiste na teren.
Predlažemo sledeću terapiju:
a) impulsno magnetno polje primenjuje se kod preloma kostiju odmah nakon stavljanja gipsane imobilizacije, vremenska aplikacija i do 120 minuta,
b) interferentne struje,
c) impulsni i kontinuirani ultrazvuk,
d) diodinamik najviše se koristi CP oblik,
e) galvanizacija i elektroforeza sa lekovima,
f) kineziterapija – primenjuju se izotonične kontrakcije mišića u blizini preloma ili vežbe opšte kondicije za mišiće nepovredjenog ekstremiteta i vežbe disanja,
g) vakusac – po skidanju gipsane poveske u trajanju od 15 do 20 minuta 10 do 15 aplikacija.
Operativno lečenje
Zavisi od mesta intenziteta i vrste preloma. Kada se to utvrdi prelazi se na operativni zahvat koji mi ovde nećemo detaljno obraditi.
Avulzijski prelomi – nastaju kao posledica otrgnuća koštanih izbočina (pripoji mišića) vlakana mišića i ligamenata usled jakog delovanja mehaničkih sila i neadekvatnog doziranja treninga. Kod naglog jakog opterećenja, ili konstantnog opterećenja u trenažnom prosesu i usled hipertrofije mišića i povećane mišićne snage, kosti ne mogu da izdrže opterećenja i dolazi do preloma kostiju.
Sindrom „mišićnog konflikta“ nastaje usled neusaglašene kontrakcije mišićnih antagonista i usled snažne kontrakcije dolazi do odvajanja koštanog dela za koje je vezana tetiva. Suština je da se retko kada kontrahuju sva mišićna vlakna, i u trenutku kada se to desi dolazi do odvajanja kosti.
Mesto lokalizacije avulzijskih preloma (prema Grohu) i vrste sportova
Lokalizacija Vrsta sporta
kičmeni stub, trnasti nastavci prsnih i skok u dalj, bacanje kugle, bacanje koplja, bacanje
slabinskih pršljenova kladiva, gimnastika na spravama, rvanje, dizanje tegova,
veslanje, mačevanje
rebrani nastavci slabinskih pršljenova gimnastika na spravama, rvanje, dizanje tegova, mačevanje
ruke, veliki tuberkulum nadlaktične kosti bacanje, gimnastika, teška atletika, mačevanje,
olekranin skokovi u vodu s tornja
hvatište mišića ekstenzora na završnom rukomet, odbojka, košarka, trčanje na kratke staze,
članku prsta šake, karlice, spina iliaca ant.sup. skokovi, skijanje, fudbal,
sedalna kvrga trčanje, skokovi, dizanje tegova
noge veliki trohanter trčanje, skokovi
mali trohanter trčanje, skokovi, fudbal
tuberositis tibiae fudbal, skok u dalj, trčanje, skokovi, sprint
Avulzije tuberozitasa tibije javlja se kod mladih osoba, gde epifiza nije srasla. Poremećaj poznat u sportsko–medicinskoj praksi kao Schlatter–Osgood, koji se razvija u pubertetu usled naglog rasta koji ne prati mišićna muskulatura m. qvadricepsa tibia femorisa. Usled zadebljanja tuberozitasa tibije, što nastaje zbog stalnog pojačanja vlakna m. qvadricepsa femorisa koji se prenosi patelarnom vezom, javlja se otok, bol na pritisak i kod klečanja, kao i posle napornih i kontinuiranih treninga koji nisu adekvatno dozirani prema mišićnoj muskulaturi.
Velika greška je to što većina lekara, neupućena u ovu povredu, oslobađaju povređene od nastave fizičkog vaspitanja (trajno), ili pak sportisti sami napuštaju sport kojim su se do tada bavili. Povreda najčešće potpuno iščezava za šest meseci nekad i brže. Dolazi do zadebljanja tuberositasa tibije koji sraste sa golenjačnom košću.
U našoj praksi kod dece sa ovom povredom dajemo poštedu od nekoliko dana, uključujemo magnetno impulsno polje i jačamo mišiće kvadricepsa, doziramo trening adekvatno snazi mišića i sportista nakon perioda od tri do šest meseci vraća se normalnom trenažnom procesu. (apsolutne pauze u ovom periodu nema, trenažni proces je doziran). Koplikacije koje se veoma retko dešavaju, ponekad zahtevaju imobilizaciju a u najtežim slučajevima i hiruški zahvat.
Lečenje
Avulzioni prelomi se leče na specifičan način, mnogo drugačijiim nego kod klasičnih fraktura. Način lečenja je u direknoj vezi sa mehanizmom nastanka povrede. Na izbočinama na kojima su vezani mišići dominira dinamilka funkcija dok statičke nema. Samim tim odvajanje kosti je gotovo nemoguće pri nekom pokretu, do povrede dolazi isključivo usled poremećaja mišićnih vlakana, koja su reflektorno smanjena i ona ne izazivaju veće pomeranje preloma, već stimulativno deluje na ostifikaciju pukotine gde je došlo do preloma.
Iz navedenih razloga kod avulzijskih preloma veoma retko se primenjuje imobilizacija, već se preporučuje odmor od nekoliko dana i lagani nastavk sportske aktivnosti, doziran prema mogućnostima mišićne snage a pokreti koji se izvode kreću se do pojave bola. Relativna indikacija za hirušku intervenciju jesu: avulzione frakture tuberkuluma nadlaktične kosti i oba epikondila humerusa. Apsolutna indikacija su avulzijske frakture locirane u predelu zgloba kolena i na kalkaneusu.
Fraktura zbog premora – „Marš fraktura“– najčešće prelom se javlja u obliku fisure do kojih dolazi usled ponavljanja manjih trauma koje premašuju otpornost kostiju. Avulzije nastaju usled preopterećenja ili umaranja. Kod utreniranih sportista postoji određeni ritam treninga koji je adekvatan njihovoj koštano mišićnoj izdržljivosti na određene fizičke napore koji trenažni proces zahteva.
Nepripremljenost za takve fizičke napore, odnosno anatomsko fiziološki status kostiju gde se obnavlja hrskavica i vezivno tkivo, dejstvom različite maksimalne koncentrisane sile izaziva pukotine u zdravoj kosti. Ovaj fenomen srećemo u vojsci, miliciji, na marševima, kod sportista na bazičnim pripremama, gde mlađi ljudi prevazilaze svoj fiziološko anatomskih status prateći ritam hoda ili trčanja utreniranih svojih kolega, izlažu organizam (posebno lokomotorni aparat) stresnom situacijom zbog prevelikog napora koji za posledicu ima fissuralni prelom i to najčešće druge i treće metatarzalne kosti, a kliničkom slikom dominira bolni edem, a radiološkim pregledom otkriva se blaga fisura sa perifokalnim periostalnim kalusom.
Lokalizacija preloma koji u praksi srećemo na gornjim ekstremitetima lokalizovana je u predelu os naviculare, os lunatum, os capitatum, radijusu i ulni. Suštinski možemo da kažemo da usled preopterećenja bilo u sportu ili na poslu (milicija, vojska – redovni marševima) dolazi do fisura kod osoba koje nisu adaptirane na fizička naprezanja odnosno trenutna njihiva fiziološko anatomska konstitucija ne može da odgovori naporima koji im se nameću.
