Otkrivanje osteoporoze na vrijeme

0
326

Što je osteoporoza i zašto je važno njeno rano otkrivanje?
Osteoporoza je opći koštani poremećaj obilježen smanjenom koštanom masom i propadanjem normalne arhitekture koštanog tkiva s posljedičnom povećanom krhkošću kostiju i sklonošću nastanka prijeloma.
Kontrolni pregledi u svrhu otkrivanja osteoporoze opravdani zu zbog niza razloga:
– bolest je cesta
– povezana je s visokim pobolom, smrtnošću i troškovima
– dostupni su pouzdani i sigurni dijagnostički testovi
– liječenje je učinkovito

Rizični čimbenici
Razvoju osteoporotičnog prijeloma pridonose slijedeći rizični čimbenici:
– prijašnji prijelomi u odrasloj dobi
– prijelomi kod prvih rođaka
– pušenje cigareta
– niska tjelesna masa
– ženski spol
– manjak estrogena (menopauza nastupila prije 45. godine ili obostrano odstranjenje jajnika)
– bijela rasa
– starija dob
– nizak unos kalcija tijekom cijelog života
– alkoholizam
– neprikladna tjelesna aktivnost
– ponavljani padovi
– demencija
– oštećen vid usprkos korekciji
– lose opće zdravlje/tjelesna slabost

Čimbenike rizika lako je utvrditi razgovorom i pregledom pacijenta te se temeljem njih može s velikom pouzdanošću procijeniti vjerojatnost nastanka prijeloma kuka čak i bez mjerenja gustoće kosti. Prva četiri čimbenika rizika su ključna.

Dijagnostički testovi
Osteoporozu obilježavaju niska koštana masa, poremećaj arhitekture kosti i povećana koštana lomljivost. Provjera zadnja dva nalaza nije pogodna za rutinske kontrolne preglede. Za procjenu promjene građe koštanog tkiva potrebna je biopsija kosti koja se rijetko provodi kod sumnje na osteoporozu, a nikad za procjenu rizika u općoj populaciji.
Povećana lomljivost kosti (prijelomi nastaju čak i uz minimalnu traumu) se iz razumljivih razloga ne provjerava.
Mjerenje gustoće kosti je najčešća metoda probira za osteoporozu. Mjerenje biokemijskih markera za bone turnover nije pogodno za preventivne preglede, ali može biti dopunska metoda mjerenju gustoće kosti.

Definicija osteoporoze temeljem gustoće kosti
Svjetska zdravstvena organizacija definira normalnu gustoću kosti kao vrijednost unutar jedne standardne devijacije od srednje vrijednosti kod mladih odraslih osoba istog spola i rase. Mineralna gustoća kosti (bone mineral density – BMD) manja od navedenih vrijednosti naziva se osteopenija, a stanje s većim BMD od normalnog je osteopetroza.
Ovaj kriterij ne odnosi se na djecu jer se radi o usporedbi gustoće mase pojedinca s vrsnom gustoćom kosti koja se postiže tek u mlađoj odrasloj dobi. Umjesto toga kod djece se radi usporedba s normalnom gustoćom kosti za određenu dob. Sklonost prijelomima direktno je povezana s mineralnom gustoćom kosti te se pacijentima na temelju dobi i BMD vrijednosti može odrediti približan rizik od prijeloma kuka.

Mjerenje gustoće kosti
Na temelju mjerenja gustoće minerala u kostima koja se podudara s koštanom masom, može se dijagnosticirati osteoporoza. Postoji vise metoda mjerenja koje koriste različite izvore energije – rendgensko zračenje, foto-energiju, ultrazvuk.
Prisutnost smanjene gustoće kosti obično se otkriva radiološkim (rendgenskim) dijagnostičkim snimanjem. ˝Običnim˝ (nativnim) rendgenskim snimkama može se utvrditi osteopenija, ali je osjetljivost metode niska (velik broj lažno negativnih rezultata). Naprotiv, kvantitativna rendgenska denzitometrija daje precizne procjene mineralne gustoće kosti. Dostupno je nekoliko denzitometrijskih pretraga:
SPA – single-photon absorptiometry – jedan tip fotona iz radioaktivnog izvora prolazi kroz perifernu kost, obično palčanu ili petnu (radius, calcaneus). Gustoća kosti se procjenjuje iz stupnja atenuacije (zadržavanja, slabljenja) snopa zraka nakon prolaska kroz tkivo. Zbog korištenja samo jedne vrste fotona uređaj ne može reci je li atenuacija nastala zbog prolaza zraka kroz meko tkivo ili kost pa se SPA može raditi jedino na perifernim kostima.
DPA – dual-photon absorptiometry – metoda koristi dva različita tipa fotona iz radioizotopa. Kako se ova dva fotona različito atenuiraju u mekom tkivu i kostima, gustoća kosti se može precizno odrediti bez obzira na količinu mekog tkiva na mjerenom dijelu tijela. Ova mogućnost omogućuje mjerenje gustoće kosti na klinički važnim dubokim mjestima kao sto su kralježnica i kuk.
DXA – dual x-ray absorptiometry – dva fotona se emitiraju iz rendgenske cijevi umjesto iz radioaktivnog izvora istoga je ova metoda preciznija u usporedbi s DPA.
DXA je najpopularnija metoda za mjerenje gustoće kosti jer omogućuje vrlo precizna mjerenja na klinički važnim mjestima uz minimalnu izloženost zračenju. Najveća mana DXA jest veličina dijagnostičkog uređaja (nije prenosiv) i njegova visoka cijena.
Ova metoda se obično izvodi u sprijeda-straga projekciji (anteriorno-posteriorna projekcija), ali omogućuje i bočno (lateralno) snimanje kojim se lako prikazuju trupovi kralješaka, bez svojih trnastih nastavaka. Bočno snimanje kralježnice bolje predskazuje prijelom kralješka, ali ova pretraga nije uvijek dostupna.

Kvantitativna kompjutorizirana tomografija
QCT – Quantitative computed tomography – precizna je metoda za mjerenje gustoće kosti kralježnice. Kao i bočna DXA kralježnice, QCT može snimati samo trabekularnu (gredićastu) kost trupa kralješka sto je važno za procjenu rizika. QCT se trenutno rijetko koristi jer je skuplji i zahtijeva veću dozu zračenja nego DXA.

Ultrazvuk
Ultrazvučna denzitometrija mjeri gustoću kosti ivera (patella) ili petne kosti (calcaneus). Prednost ove metode su manja cijena, prenosivost aparata te se izbjegava izloženost zračenju.

Radiografska apsorpciometrija
Gustoća kosti članaka prstiju može se mjeriti rendgenskim uređajem ako se šaka snima zajedno sa standardiziranim aluminijskim klinom. Snimka se nakon toga šalje u centralnu procesorsku jedinicu gdje se uspoređuje rendgenska gustoća klina i gustoće kostiju članaka prstiju. Prednost ove tehnike jest korištenje običnog rendgenskog uređaja pri čemu je jedina specijalizirana oprema ovaj standardizirani klin. Nedostatak je mjerenje gustoće kosti uglavnom na vanjskom dijelu, kori kosti, dok se kod osteoporoze gubi uglavnom unutrašnja, gredićasta kost. Ova se metoda stoga preporučuje kad ne postoje druge alternative.

Biokemijski markeri koštanog metabolizma
Kost se kod odraslih osoba neprestano pregrađuje što uključuje stalne procese razgradnje i izgradnje kosti. Razgradnja i ponovno oblikovanje važni su za popravak mikro-prijeloma koji nastaju kao odgovor na stres i biokemijske procese. Normalno su procesi razgradnje-izgradnje ujednačeni te se masa kosti ne mijenja. Razgradnjom kosti oslobađaju se koštani minerali i osteoid (građen uglavnom od kolagena). Osteoid se ne razgrađuje potpuno do aminokiselina već do peptida koji se mogu mjeriti u krvnom serumu i mokraći. Ukupna količina ovih peptida odraz je razine razgradnje kosti.
Mokraćni deoksipiridinolin (DPD) te alfa-1 do alfa-2 N-telopeptid kolagena (NTX) su najspecifičniji i klinički najkorisniji markeri koštane razgradnje.
Srednje vrijednosti biokemijskih markera koštanog metabolizma veće su kod pacijenata s osteoporozom nego kod zdravih kontrolnih osoba. Ipak ova metoda nije pogodna za probir i dijagnozu osteoporoze jer se vrijednosti normalnih osoba i osoba s osteoporozom mogu značajno preklapati. Osteoporoza nastaje uvijek kad razgradnja premaši izgradnju kosti. Mjerenja markera koštanog metabolizma mogu biti korisna za predviđanje gubitka kosti i rizika od prijeloma. Neki znanstvenici smatraju kako je niska mineralna gustoća kosti ili visoka vrijednost koštanih markera razlog za poduzimanje preventivnih mjera tipa nadomjesne estrogenske terapije.

Kakva je korist od kontrolnih pregleda?
– Rizik za većinu prijeloma je direktno proporcionalan s BMD.
– Odgovarajući unos kalcija (1500 mg u postmenopauzi) može dovesti do pozitivne ravnoteže kalcija i smanjenja gubitka kosti. Važan je i unos fizioloških količina vitamina D (800 IU na dan) cime se ublažava gubitak kosti. Blagotvoran učinak vitamina D može ovisiti o unosu kalcija.
– Vježbanje i prestanak pušenja korisni su kod dijagnosticirane osteoporoze za smanjenje daljnjeg gubitka kosti
– Estrogenska terapija dokazano je djelotvorna za smanjenje broja prijeloma
– Alendronat se pokazao vrlo djelotvoran u žena s niskom BMD koje ranije nisu imale prijeloma, a ta skupina pacijentica se otkriva bas kontrolnim pregledima
– Kalcitonin je učinkovit u liječenju osteoporoze i nije skup
– Selektivni modulatori estrogenskih receptora, raloksifen i tamoksifen, pružaju određenu zaštitu protiv gubitka kosti u menopauzi
Navedeni argumenti objašnjavaju zašto je korisno vršiti kontrolne preglede – jer postoje učinkovita sredstva za usporavanje procesa gubitka kosti i sprječavanja prijeloma.

Argumenti protiv kontrolnih pregleda
Nekoliko je razloga koji ne govore u prilog kontrolnim pregledima za otkrivanje osteoporoze:
– malo je direktnih dokaza da kontrolni pregledi poboljšavaju koštane nalaze
– jedno mjerenje ukazuje na trenutno stanje mineralne gustoće kosti, a ne na brzinu njenog gubitka
– osim BMD i drugi faktori mogu predvidjeti rizik od prijeloma (spomenuti rizični čimbenici)
– preventivne mjere kao sto su odgovarajući unos kalcija i vitamina D, vježbanje i prestanak pušenja trebalo bi preporučiti pacijentima bez obzira na BMD
– pacijenti kojima se nađe niska BMD mogu postati previše ustrašeni i ograničiti zbog toga svoje dnevne aktivnosti kako bi izbjegli padove
– financijski troškovi denzitometrije kosti

Preporuke ekspertnih grupa
Stručnjaci preporučuju selektivan pristup kontrolama za osteoporozu. Preporuke se prvenstveno odnose na žene u postmenopauzi. Ostalim pacijentima treba pristupiti individualno jer nema dovoljno rezultata za druge skupine populacije.
– sve žene bi se trebale posavjetovati s liječnikom o rizičnim čimbenicima za osteoporozu, osobito glede prestanka pušenja i smanjenja konzumacije alkohola. Sve bi žene trebalo poticati na bavljenje tjelesnom aktivnošću i skidanje suvišnih kilograma
– BMD, mineralnu gustoću kosti, bi trebalo mjeriti svim ženama mlađim od 65 godina koje imaju jedan ili vise rizičnih čimbenika (osim menopauze). Mjerenje se preporučuje svim ženama starijim od 65 godina bez obzira na rizične čimbenike. Kuk je preporučeno mjesto mjerenja
– sve odrasle osobe bi trebalo poticati na uzimanje najmanje 1200 mg kalcija i 400-800 IU vitamina D na dan
– liječenje se preporučuje prema nalazima BMD

Liječenje žena s niskom gustoćom kosti
Terapija uključuje promjene životnog stila kako bi se smanjio gubitak kosti i rizik od padova, prepoznavanje i liječenje poremećaja koji uzrokuju sekundarni gubitak kosti I specifično liječenje osteoporoze.
U liječenju osteoporoze se koriste:
– hormonska nadomjesna terapija
– raloksifen, tamoksifen
– bifosfonati
– kalcij i vitamin D
– kalcitonin
– paratiroidni hormon
– kombinacija lijekova
Estrogenska hormonska terapija je nekoć bila terapija izbora za žene s osteoporozom dijagnosticiranom koštanom denzitometrijom, ali je zbog mogućih nuspojava danas u drugom planu.
Alendronat i risedronat (bifosfonati) povećavaju koštanu masu, smanjuju učestalost prijeloma, čak i kod žena koje su ranije imale prijelome, zaustavljaju gubitak visine.
Bifosfonati se propisuju vise nego raloksifen i tamoksifen zbog većeg utjecaja na mineralnu gustoću kosti i bolje prevencije prijeloma.
Kalcitonin je jedna od mogućnosti za liječenje, a bifosfonati i raloksifen se češće koriste jer se mogu uzimati u obliku tableta i zbog teoretske mogućnosti nuspojava.
Praćenje rezultata terapije najbolje se postiže kombinacijom mjerenja markera koštanog metabolizma i mineralne gustoće kosti na početku terapije, nakon tri mjeseca i kasnije prema preporuci liječnika.

 

POSTAVI ODGOVOR

Ovo veb mesto koristi Akismet kako bi smanjilo nepoželjne. Saznajte kako se vaši komentari obrađuju.