Anatomija i fiziologija:
Oba su bubrega smještena uz stražnju stijenku abdomena, izvan peritonealne šupljine. U odrasla čovjeka masa je svkog bubrega oko 150 g a velik je otprilike kao stisnuta šaka. Na medijalnoj je strani svakog bubrega uleknuće koje se zove (latinski) hilus. Kroz hilus prolazi bubrežna arterija, vena, limfne žile, živci i mokraćovod.
Presiječe li se bubreg odozgo prema dolje, mogu se vidjeti dva glavna područja: vanjski dio nazvan kora (lat. cortex), i unutarnji dio nazvan srž (lat. medula). Srž je podijeljena na brojne tvorbe stožasta oblika, koje se zovu bubrežne piramide. Svaka piramida započinje bazom, koja se nalazi na granici imeđu kore i srži, a završava kao bradavica (lat. papila) što strši u prostor nakapnice (lat. pelvis renales), ljevkastog nastavka gornjeg kraja mokraćovoda (lat. uretera).
Nefron je osnovna bubrežna funkcionalna jedinica a sastoji se od dva glavna dijela:
1. glomerul (glomerularne kapilare) kroz koji se velika količina tekućine filtrira iz krvi i
2. dugački tubul u kojem se na putu do bubrežne nakapnice, filtrirana tekućina pretvara u mokraću.
Svaki se ljudski bubreg sastoji od približno milijun nefrona, a svaki je nefron sposoban stvarati mokraću. Bubreg ne može ponovno stvarati (regenerirati) nove nefrone. Zato se njihov broj postupno smanjuje zbog bubrežne ozljede, bolesti ili uslijed starenja. Poslije 40. godine života broj se funkcionalnih nefrona obično smanjuje prilbližno 10% svakih deset godina. Navedeno smanjenje ne ugrožava život, jer adaptacijske promjene u ostalim nefronima omogućuju izlučivanja potrebnih količina vode, elektrolita i otpadnih tvari.
U stvaranju mokraće razlikujemo četiri osnovne faze:
1. bubrežna arterija nakon višestrukog grananja dovodi krv u glomerule
2. u glomerulima nastaje ultrafiltrat plazme koji ulazi u Bowmanovu čahuru i sustav odvodnih kanalića
3. u kanalićima se filtrat mijenja procesima reapsorpcije i sekrecije
4. konačni urin ulijeva se u nakapnicu te napušta bubreg kroz mokraćovod, mokraćni mjehur i mokraćnu cijev.
Patofiziologija:
Bolesti bubrega mogu stoga biti posljedica poremećaja koji primarno pogađaju krvne žile, glomerule, tubule i intersticijsko tkivo koje razdvaja pojedinačne nefrone.
Osim bolesti samog bubrega, bubrežne se funkcije mogu poremetiti i zbog djelovanja izvanbubrežnih čimbenika. Različiti prerenalni čimbenici mogu toliko smanjiti perfuziju bubrega krvlju da dovedu do sekundarnog poremećaja u radu bubrega. Na sličan način može nastati bubrežna bolest i zbog djelovanja postrenalnih čimbenika koji dovode do začepljenja odvodnih mokraćnih putova
Akutno zatajenje bubrega:
Akutno zatajenje bubrega je klinički sindrom karakteriziran pogoršanjem bubrežne funkcije poremećajem u izlučivanju vode, elektrolita, vodikova iona, te raspadnih produkata bjelančevina metabolizma. Ovaj sindrom danas se u pravilu viđa u sklopu sindroma višestrukog zatajenja organa. Svega oko 8% akutnih zatajenja bubrežne funkcije dolazi kao izolirani problem. Veličina diureze u kliničkom sindromu akutnog zatajenja bubrega je nesiguran pokazatelj i u oko 30% slučajeva diureza ostaje održana, inače dolazi do razvoja oligurije (diureza< 500 ml urina/24h), ili anurije (diureza <100 ml/24h). Budući da je 2/3 akutnih azotemija svuda u svijetu posljedica prerenalne azotemije najvažnija mjera u ovom stanju je pravovremena korekcija nedostatnog cirkulirajućeg volumena. U ca 25% azotemije radi se o bubrežnoj leziji.
Prijelaz iz akutnog u kronično zatajenje bubrega, nije tako česta pojava i dešava se u oko 9% slučajeva.
Kronično zatajenje bubrega:
Kronično zatajenje bubrega je klinički sindrom koji označava progresivno i trajno propadanje nefrona što dovodi do zatajenja svih bubrežnih funkcija:
1. ekskretorne (voda, elektoliti, razgradni produkti metabolizma bjelančevina)
2. endokrine (lučenje eritropoetina, vitamin D3, vazodilatatorni prostaglandini)
3. metaboličke (biološki važne supstance, lijekovi,..)
Kronična bubrežna bolest je oštećenje bubrega ili smanjenje bubrežne funkcije, tj. glomerularne filtracije na manje od 60 ml/min/1.73 m2 duže od tri mjeseca. Oštećenje bubrega znači patološki nalaz pregleda mokraće, biokemijskih pretraga krvi, nalaza rendgenske ili neke druge slikovne dijagnostike te biopsije bubrega.
Glavni kriterij za određivanje stadija kronične bubrežne bolesti je veličina odnosno smanjenje glomerularne filtracije. Razlikujemo pet stadija:
I stadij – bolesnici s glomerularnom filtracijom (GF) > 90 ml/min/1.73m2 ali oštećenjem bubrega (npr. proteinurijom)
II stadij – bolesnici s GF 60-89 ml/min/1.73m2
III stadij – bolesnici s GF 30-59 ml/min/1.73m2
IV stadij – bolesnici s GF 15-29 ml/min/1.73m2
V stadij – bolesnici s GF manjom od 15 ml/min/1.73m2 ili su već na dijalizi.
U terminalnom bubrežnom zatajenju tj. uremiji dolazi do kliničkig poremećaj na brojnom organskim sustavima a prikazani su u tablici
LIJEČENJE:
Dijaliza:
Na pitanje kada započeti liječenje dijalizom nije lagano odgovoriti. Pri donošenju odluke moramo pored razine biokemijskih parametara (koncentracija uree, kreatinina, elektrolita, vodikovih iona, bikarbonata,..) u obzir uzeti dob bolesnika, konstituciju kao i pridružene bolesti: dijabetes, aterosklerozu, hipertenziju, kardiomiopatiju, anemiju,…).
Ako se odlučimo za hemodijalizu potrebno je ostvariti vaskularni pristup. Kao trajni vaskularni pristup sigurno treba dati prednost potkožnoj artrio-venskoj fistuli. Danas je prihvaćeno mišljenje da je poželjno, posebno u osoba s već izraženom aterosklerozom kirurški zahvat na krvnim žilama podlaktice učiniti i nekoliko mjeseci prije početka hemodijalize.
Kod ove metode liječenja možemo birati površinu, vrstu membrane i ultrafiltracijski koeficijent filtera te sastav otopine za dijalizu.
Ako smo se, u dogovoru s bolesnikom (kojem smo predočili potrebnu njegovu edukaciju), odlučili za peritonejsku dijalizu neophodno je u trbušnu šupljinu ugraditi kateter. Tada dijalizu bolesnik vrši sam (nakon provedene edukacije), kod kuće, utakanjem i istakanjem u trbušnu šupljinu posebne tekućine i to obično 4x dnevno. Neki autori ovoj metodi daju prednost kod bolesnika gdje je otežan vaskularni pristup i svakako onih koji su to u mogućnosti činiti sami (sposobni za edukaciju, prostor kod kuće, …). Prednost ove metode ovisi i o ostatnoj diurezi i Ťkvalitetiť peritonejske membrane.
Moguće komplikacije:
Osim nadomještanja bubrežne funkcije dijalizom provodi se i liječenje mnogobrojnih komplikacija koje su česte, ozbiljne i jedna komplikacija pogoršava drugu. To su anemija, hipertenzija, poremećaj metabolizma kalcija i fosfora, dislipidemija, srčano zatajenje itd.
Anemija:
Simptomi u bolesnika s anemijom ovise o trajanju i o jačini anemije te o znakovima osnovne bolesti. Od kardiorespiratornih prisutni su simptomi hiperkinetskog stanja s palpitacijama, tahikardijom, radnom dispnejom, a u slučaju smanjene rezerve miokarda mogući su i simptomi zatajenja srca. Neuromuskularni simptomi uključuju glavobolje, vrtoglavice, slabost, malaksalost, tinitus, grčeve u listovima, pojačanu osjetljivost na hladnoću i sl. . Od gastrointestinalnih simptoma javljaju se gubitak apetita, mučnina, proljevi i opstipacije. Genitourinarni simptomi uključuju poremećaje menstruacije, gubitak libida, učestalo mokrenje.
Među glavne kompenzacijske mehanizme u anemijama pripada pomak krivulje disocijacije oksihemoglobina udesno, preraspodjela krvotoka, i druge kompenzacijske promjene kardiovaskularnog sustava te pojačano stvaranje eritropoetina. Koji će se mehanizam snažnije aktivirati, ovisi o uzroku anemije, te o brzini kojom se ona razvija. Pomakne li se krivulja disocijacije oksihemoglobina udesno, smanjit će se afinitet hemoglobina za kisik. Od čimbenika koji pomiču krivulju disocijacije oksihemoglobina udesno u anemiji je najvažniji 2,3-difosfoglicerat (DPG), čija se koncentracija u krvi za vrijeme hipoksije povećava. Preraspodjela krvi omogućuje ključnim organima da u hipoksiji budu opskrbljeni krvlju bolje od ostalih organa. To osobito vrijedi za krvotok u mozgu i za koronarnu cirkulaciju gdje hipoksija izaziva vazodilaciju, za razliku od krvotoka u koži i bubrezima gdje prevladava vazokonstrikcija uzrokovana simpatičkim podraživanjem.
Kompenzacijski mehanizmi što sam ih do sada navela ne mogu povećati ni ukupan broj eritrocita ni ukupnu količinu hemoglobina u organizmu. Stoga je jasno da ti mehanizmi ne mogu potpuno normalizirati početni poremećaj u anemiji – manjak hemoglobin.
Međutim, aktiviranjem eritropoetinskog mehanizma koštana će srž početi pojačano proizvoditi eritrocite; eritropoetin će stoga moći posve kompenzirati anemije koje nisu suviše ozbiljne i kojima nije uzrok poremećaj funkcije same koštane srži.
Anemija u kroničnom bubrežnom zatajenju:
Anemija je jedna od vrlo važnih i čestih komplikacija u kroničnom bubrežnom zatajenju. Klinički se obično manifestira već u II. stadiju i pogoršava se s progresijom bubrežnog zatajenja.
Morfološko obilježje eritrocita su normokromnost i normocitnost a serumska koncentracija željeza, razina transferina, serumskog feritina te transferinska saturacija je obično normalna. U upalnim stanjima bilježi se sniženje serumskog željeza i transferina, dok feritin poraste.
Tri su glavna patofiziološka mehanizma anemije u kroničnom bubrežnom zatajenju:
1. Nedovoljno stvaranje eritropoetina je primarni i najvažniji etiološki činitelj anemije. Najčešće je manjak samo relativan u odnosu na vrijednosti hemoglobina. Hipoksija bubrega je stimulus za lučenje eritropoetina.
2. Prisutnost inhibitora eritropoeze je slijedeći važan etiološki činitelj anemije u kroničnom bubrežnom zatajenju. Koštana srž ovih bolesnika ne pokazuje kompenzacijsku proliferativnu reakciju eritropoeze što bi očekivali u anemiji.
3. Skraćen vijek eritrocita i sklonost krvarenjima doprinose anemiji, a posljedica su retencije metaboličkih produkata koji znatno djeluju ekstrakorpuskularno uzrokujući također i poremećaj funkcije trombocita.
4. Ostali faktori su:
– nedostatak važnih nutrijenata za eritropoezu: folne kiseline, vitamina B12 i željeza;
– intoksikacija aluminijem;
– hemoliza (akutni oblik uzrokovan npr. lijekovima i kronični oblik uzrokovan pojačanom aktivnošću slezene
– dijalizni postupak koji sam po sebi dovodi do gubitka krvi (uvijek u sistemu kojim se
vrši dijaliza zaostane malo krvi jer ju je nemoguće kompletno isprati).
Liječenje anemije u bolesnika na dijalizi treba provoditi prema smjernicama za liječenje anemije. Obzirom da se očekuje odobrenje HZZOa za liječenje anemije eritropoetinom i u bolesnika u preddijaliznoj fazi predmijeva se da bi u tih bolesnika došlo i do usporenja progresije bubrežnog zatajenja .
Bez adekvatnog liječenja anemije sve ostale naše mjere u prevenciji i liječenju kardiovaskularnih komplikacija biti će manje učinkovite ili uzaludne.
Kako zaustaviti kronične bubrežne bolesti?
Današnji svijet suočen je s porastom broja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Budući je bolest progresivnog tijeka razumljivo je da raste broj bolesnika kojima je potrebna trajna supstitucijska terapija dijalizom. U porastu broja bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti značajnu ulogu imaju dva faktora. Prvi je starenje populacije a drugi, globalna epidemija tipa 2 šećerne bolesti. Smatra se da će se sadašnji broj dijabetičara udvostručiti u slijedećih 20 godina.
Međutim, potrebno je istaći da glavni uzrok smrtnosti u kroničnih bubrežnih bolesnika nije progresija bolesti u renalnu insuficijenciju već kardiovaskularna bolest (KV). To nam govori za međupovezanost, kronična bubrežna bolest je faktor rizika za KV bolest, odnosno ista je faktor rizika progresije kronične bubrežne bolesti. U tome značajnu ulogu imaju tradicijski i ne tradicijski čimbenici rizika.
Proteinurija:
predstavlja značajan pokazatelj tijeka bolesti tj. što je veća proteinurija to je veći rizik progresije bolesti. Važne studije (MDRD, REIN) ukazuju da smanjenje proteinurije za 1 g/d usporuje pad GF za 1-2 ml/min/god. Mnoga istraživanja ukazuju na protektivni učinak ACEI u prevenciji progresije bubrežne bolesti. U bolesnika koji ne podnose ACEI, mogu se primijeniti blokatori angiotenzinskih receptora čiji je učinak na proteinuriju sličan. Danas ima dokaza i o djelotvornosti kombinacije ACEI + ARB.
Arterijska hipertenzija:
Kroničnu bubrežnu bolest prati i arterijska hipertenzija, pa je cilj prevencije progresije bolesti istivremeno usmjeren na regulaciju krvnog tlaka i proteinuriju. Povezanost ne regulirane hipertenzije i pogoršanja renalne funkcije je dobro poznata činjenica.. Inicijalnu terapiju čine ACEI a potom različite kombinacije koje obuhvaćaju niz grupa antihipertenziva prema poslijednjim smjernicama liječenja hipertenzije.
Dislipidemija:
u kroničnoj bubrežnoj bolesti je obilježena povišenim vrijednsotima LDL-kolesterola i sniženim vrijednostima HDL-kolesterola te u uremiji u većeg dijela bolesnika i povišenim trigliceridima. Na osnovi podataka o prevenciji KV bolesti poznato je da sniženje LDL-kolesterola za 1 mmol/l tijekom 4-5 godina smanjuje rizik koronarnih i CV incidenata za 25%. Poznato je da bolesnici na hemodijalizi koji imaju viši kolesterol imaju veći rizik smrti.
Uzrok ove paradoksalne povezanosti leži u težini osnovne bolesti, malnutriciji bolesnika, te znacima sistemne upale. Očito se radi o bolesnicima visokog rizika, pa je smanjena sinteza kolesterola jedna od manifestacija osnovne bolesti.
Davanje statina je neosporna činjenica no čini se da je učinak statina na prevenciji vaskularne bolesti od većeg kliničkog značenja, nego djelovanje na tijek bubrežne bolesti.
Smanjen unos proteina:
jedna je od prvih preporuka koje se savjetuju bolesniku u prevenciji progresije bubrežne bolesti. Meta analiza 5 kliničkih studija pokazala je da ograničen unos proteina od 0,4-0,6 g/kg smanjuje rizik renalne insuficijencije ili smrti za 33%. Uz smanjen unos proteina važno je pridržavati se drugih dijetetskih mjera, smanjen unos soli, regulacija tjelesne težine, te izbjegavanje težih fizičkih napora.
