Retinopatija nedonoščadi

0
349

Retinopatija_nedonoadiRetinopatija nedonoščadi je bolest mrežnice koja može uzrokovati sljepoću. Djeca koja je razviju imaju veću vjerojatnost razvijanja drugih očnih poremećaja. Kontrolnim pregledima i liječenjem može se otkriti i uspješno liječiti te tako spriječiti razvoj daljnjih oštećenja oka.

Razvoj krvnih žila oka
Prije 15. tjedna trudnoće u mrežnici (retina) nema krvnih žila. Otprilike u šestom tjednu prednji očni segment dobiva krvnu opskrbu od hijaloidne arterije koja dolazi od vidnog živca, prolazi kroz staklasto tijelo te krvlju opskrbljuje lecu i šarenicu. Ove krvne žile obično nestaju oko 34. tjedna.
Krvne žile mrežnice počinju se razvijati od 15-18 tjedna trudnoće. Od mjesta gdje očni živac ulazi u oko se šire prema periferiji. Proces razvoja krvnih žila gotov je u nosnom dijelu mrežnice oko 36. tjedna, a u sljepoočnom oko 40. tjedna, iako sazrijevanje može biti odgođeno i 8-12 tjedana nakon rođenja na termin.

Oko donesenog i nedonošenog djeteta
Veličina i karakteristike oka razlikuju se u djeteta rođenog na termin i nedonoščeta:
– promjer očne jabučice iznosi prosječno 10-14 mm u 28. tjednu, a 16-17 na terminu
– staklovina u nedonoščadi može biti mutna i ometati prikaz očne pozadine
– hijaloidna arterija može se prikazati kao bijelo ili crveno vlakno u staklovini
– žile u prednjoj kapsuli lece nestaju tipičnim slijedom tijekom 24-27 tjedna
– veličina zjenice kod nedonošene djece je prosječno 3-4 mm, nešto manja nego na terminu. Sužavanje zjenica na svjetlu počinje od 30-32 tjedna i trajno je prisutno nakon 35.
– stvaranje suza je manje kod nedonoščadi i može uzrokovati sušenje rožnice tijekom pregleda oka, povećano upijanje lokalnih lijekova te utjecati na dijagnozu začepljenja suznih kanala

 

Pregled oka
Svakom nedonoščetu potrebno je napraviti pregled očiju. Zjenica se lokalnim lijekovima raširi za pregled staklovine i mrežnice 30 minuta prije pregleda. Pregled oka i lijekovi koji šire zjenicu mogu uzrokovati poremećaj srčanog ritma, stoga je potrebno pozorno praćenje djeteta. Mrežnica se promatra kroz zjenicu indirektnim oftalmoskopom. Retinopatija je najčešća u perifernom dijelu mrežnice.

Retinopatija nedonoščadi
Retinopatija nedonoščadi (RN) prije se nazivala retrolentalna fibroplazija i predstavlja razvojni proliferativni poremećaj krvnih žila koji se javlja kod nepotpuno razvijene krvne opskrbe mrežnice nedonošene djece. RN je jedan od najčešćih uzroka sljepoće kod mlade djece.

Nazivlje
Latinski naziv: retinopathia praematurorum
Engleski naziv: retinopathy of prematurity (ROP)

Učestalost
Učestalost poremećaja je veća što je plod mlađi i što je manja porodna težina. RN se razvija kod 66% djece s porodnom težinom manjom od 1250 grama te kod 82% djece lakše od 1000 grama.
Kod djece rođene u 23-26. tjednu učestalost RN je 65%, 27-28 tjednu: 38.3%, 29-31. tjedan: 10.8%, a od 32-36. tjedna učestalost RN je svega 2.7%.

Razvoj bolesti
Iako točan mehanizam razvoja RN nije poznat, smatra se kako nastaje u dva stupnja. Početna ozljeda uzrokovana sniženim krvnim tlakom, smanjenom količinom kisika ili povećanom količinom kisika uzrokuje stezanje krvnih žila, smanjenje krvne opskrbe mrežnice i poremećaj normalnog procesa razvoja krvnih žila. Nakon ovog stresa žile mogu nastaviti normalno rasti ili nove žile počinju abnormalno rasti iz mrežnice u staklovinu. Nove krvne žile su vise propusne, kroz njih izlazi tekućina i krvne stanice što dovodi do otekline i krvarenja u oko. Upala može dovesti do stvaranja vezivnog tkiva, povlačenja mrežnice i njenog odvajanja (ablacija retine). Ipak, u mnogim se slučajevima abnormalne krvne žile povlače bez trajnih posljedica.

Rizični čimbenici
Najznačajniji rizični čimbenik za razvoj RN je nedonošenost. Drugi rizični čimbenici su: niska porodna težina, niska porodna dob, asistirana ventilacija (strojna pomoć disanju) duža od tjedan dana, liječenje surfaktantom, veliki volumen transfundirane krvi, sepsa, varijacije u vrijednostima krvnih plinova, intraventrikularno (u komorama mozga) krvarenje, bronhopulmonalna displazija (poremećaj razvoja pluća i bronha) te povišen arterijski tlak kisika.

Je li RN nasljedna bolest?
Ne postoje dokazi o nasljednosti ove bolesti.

Podjela
Međunarodna klasifikacija retinopatije nedonoščadi (The International Classification for Retinopathy of Prematurity – ICROP) omogućuje jedinstven pristup označavanju stupnja bolesti. Procjenjuju se četiri obilježja: zona, stupanj, opseg te prisutnost ili odsutnost dodatne bolesti.
Zona – smještaj retinopatije definira se odjelom oka u tri zone, s obzirom na očni živac:
– zona 1: središnja zona u stražnjem polu oka, polumjera duplo većeg od udaljenosti između diska i makule
– zona 2: krug izvan zone 1 s polumjerom od optičkog živca do nazubljene linije (ora serrata)
– zona 3: preostali sljepoočni dio mrežnice
Stupanj – pet stupnjeva označuje težinu bolesti:
– stupanj 1: ravna linija odjeljuje prokrvljenu i neprokrvljenu mrežnicu
– stupanj 2: greben vezivnog tkiva izbočen je prema sprijeda na granici prokrvljenog i neprokrvljenog dijela mrežnice
– stupanj 3: sve krvne žile i vezivno tkivo rastu uzduž grebena i često se sire u staklovinu
– stupanj 4: djelomično odvajanje mrežnice. Ovaj se stupanj dalje dijeli u 4A i 4B, ovisno o tome uključuje li odvajanje makulu očnog živca ili ne
– stupanj 5: potpuno odvajanje mrežnice
Opseg – uznapredovalost bolesti opisuje se dijeljenjem površine mrežnice u segmente od 30o, slično kao brojke na satu. Može biti pogodbeno svih 12 ˝sati˝ ili pojedini segmenti.
Dodatna bolest – dodatna ili plus bolest odnosi se na proširenost i vijugavost malih arterija i vena mrežnice. Ove promjene znak su teške RN i velikog protoka krvi kroz novostvorene krvne žile te su često praćene brzim nastupom odvajanja mrežnice. Zamagljena staklovina, prepunjene krvne žile šarenice i slabo sirenje zjenice često prate plus bolest; ovo je stanje poznato kao prednja plus bolest.

Kontrolni pregledi i procjena
Nakon pregleda neposredno nakon rođenja pregledi očiju nedonoščeta trebaju se i dalje ponavljati. S pregledima se počinje 4-6 tjedana nakon rođenja, ovisno o dobi djeteta. Dodatni pregledi provod se u intervalima od 1-3 tjedna sve dok krvne žile potpuno ne prerastu mrežnicu. Ako se dijete otpusta iz bolnice prije završetka ovog procesa, roditelji trebaju shvatiti važnost pregleda i redovito dovoditi dijete na kontrole. Ako se razvije RN pregledi su češći, ovisno o težini bolesti I brzini napredovanja. Pregledi se nastavljaju dok se RN ne povuče, završi razvoj krvnih žila te dok je potrebno liječenje. Nakon završenog liječenja najbolje bi bilo kontrolne preglede provoditi svakih 1-2 tjedna tijekom 1-2 mjeseca, a nakon toga rjeđe, ovisno o kliničkom tijeku.
Djeca koja razviju retinopatiju nedonoščadi imaju veći rizik za razvoj drugih očnih abnormalnosti kao što su miopija (kratkovidnost), astigmatizam, anizometropija i strabizam. Stoga su povremeni pregledi oftalmologa preporučljivi.

Tijek i ishod bolesti
Tijek RN ovisi vise o postmenstrualnoj dobi (razdoblju od zadnje menstruacije prije začeća) nego o dobi nakon rođenja. Stanje se tipično razvija 35-45 tjedana nakon zadnje majčine menstruacije, iako može početi i u 32-34 tjednu. RN se u većini slučajeva izlijeći bez trajnih posljedica. Ishod je nepovoljan kod nedonoščadi s teškom, neliječenom retinopatijom.
Terapija se preporučuje kad se dosegne prag RN. Prag RN se definira kao zahvaćenost pet segmenata stadijem 3 uz plus bolest u zoni 1 ili 2. Ako se ne lijeći prosječno 50% stanja s pragom RN napreduje u odvajanje mrežnice i teški poremećaj vida. Jednom kad se pojavi odvajanje mrežnice terapijom se zadovoljavajući vid uspostavlja kod malog broja pacijenata. Prosječno trećina pacijenata s pred-praznom bolesti razvija prag RN.

Liječenje
Liječenje se provodi uništavanjem dijelova mrežnice bez krvnih žila krioterapijom ili laserskom fotokoagulacijom. To je potrebno tek kad RN dosegne svoj ˝prag˝ jer se blaži stadiji obično spontano povuku. Kad se dosegne prag RN terapiju bi trebalo započeti unutar 72 sata.
Krioterapija doslovno znaci ˝liječenje smrzavanjem˝ i do 1990-ih je bila jedina priznata metoda za liječenje RN.
Postupak uključuje smrzavanje periferne mrežnice kroz očni zid, uključujući bjeloočnicu i žilnicu, pod lokalnom ili općom anestezijom. Sigurnost i učinkovitost metode dokazana je brojnim istraživanjima. Moguće nuspojave krioterapije su oticanje očne spojnice, upala i u rijetkim slučajevima odvajanje mrežnice zbog prodiranja tekućine i stvaranja ožiljaka. Neka djeca, osobito ako imaju bronhopulmonanu displaziju ili su dobila opću anesteziju mogu razviti dišne komplikacije tijekom ili nakon zahvata pa im je potrebna potpomognuta ventilacija.
Laserska fotokoagulacija – standardna je metoda liječenja i koristi diodu ili argonski laser. Laser se postavi na indirektni oftalmoskop (instrument kojim se promatra očna pozadina), usmjeri kroz zjenicu i fokusira na neprokrvljenu mrežnicu. Ishod RN je povoljniji nakon liječenja laserom, a išto tako i vid u kasnijem razvoju. Osim bolje kasnije vidne oštrine, nakon terapije laserom manja je vjerojatnost razvoja vezivnog tkiva koje bi moglo odvojiti mrežnicu od podloge, manja je učestalost kasnije kratkovidnosti, veća srednja aksijalna duljina oka i dubina prednje očne sobice te smanjena debljina leće. Lasersko liječenje se bolje podnosi nego krioterapija te je manji broj nuspojava. Katarakta (zamućenje leće) se može razviti nakon laserske fotokoagulacije, a stupanj rizika još nije utvrđen. Katarakta se rjeđe razvija nakon fotokoagulacije diodom nego argonskim laserom.
Odvajanje retine, djelomično ili potpuno, lijeći se kirurškim zahvatom.

Prevencija
Pokušaji sprječavanja ili zaustavljanja napredovanja RN dosad su bili neuspješni. Budući je kisik uključen u razvoj bolesti pokušava se primijeniti antioksidantna terapija kao npr. Vitamin E, D-penicilamin i ograničeno izlaganje svjetlu.
Terapija kisikom testira se na djeci s teškim oblikom RN jer je manjak kisika jedan od čimbenika koji potiču razvoj novih krvnih žila.

POSTAVI ODGOVOR

Ovo veb mesto koristi Akismet kako bi smanjilo nepoželjne. Saznajte kako se vaši komentari obrađuju.